Foto: Dr. Jan Erik Jansohn

Die 72-jährige Patientin stellte sich mit einer klassischen Freiendsituation von 14 bis 17 in der Praxis vor. Der primäre Wunsch der Patientin war ein rascher festsitzender Schluss der ästhetisch kompromittierenden Lücke (Abb. 1a+b). Da bei ihr aufgrund einer Auto­immun­erkran­kung (Sjögren-Syndrom) die Speichel­produktion und mit ihr die körpereigene Hemmung des oralen Bakterienwachstums eingeschränkt ist, war von einem erhöhten Risiko für eine Wundheilungs­störung auszugehen. Dessen war sich die Patientin bewusst und äußerte daher explizit den Wunsch nach einem möglichst minimalinvasiven chirurgischen Vorgehen unter Vermeidung komplexer augmentativer Maß­nahmen.

Diagnostik und Behandlungsoptionen

Die 2D-Fotos (Abb. 2) wurden im Rahmen der prothetischen Planung mit Smile Creator (exocad) benötigt. Die Standarddiagnostik mit Intraoralscan und DVT (Abb. 3+4) zeigte in Regio 15 bis 17 zwar ein reduziertes, aber für eine Sofortimplantation ausreichendes Knochenangebot. Der endodontisch versorgte Zahn 13 zeigte eine deutlich über den Apex hinaus reichende Wurzelfüllung sowie eine apikale Aufhellung auf. In Absprache mit der Patientin wurde sich für die Entfernung des Zahns entschieden.

Die Patientin hatte von einem anderen Zahnarzt bereits einen Behandlungsvorschlag erhalten. Dieser sah einen externen Sinuslift sowie eine laterale Augmentation des Kieferkamms im Rahmen der implantologischen Versorgung des rechten Oberkiefers vor. Diese Behandlungslösung entsprach allerdings nicht dem Wunsch der Patientin nach einer minimalinvasiven festsitzenden Versorgung. Eine herausnehmbare prothetische Versorgung kam für die Patientin nicht in Betracht. In diesem Fall formulierten wir zusammen mit der Patientin das Ziel, im Rahmen eines einzigen minimalinvasiven Eingriffs eine sofortige, wenn auch zunächst langzeitprovisorische Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik zu erzielen.

„DVT-Aufnahmen und Intraoralscans mit geeigneter Planungs­software ermöglichen eine präzise Darstellung der ­knöchernen ­Situation und die Abstimmung chirurgischer Optionen auf die ­Patientenwünsche.“

Abb. 1a: Klinische Ausgangssituation der Patientin im Ober­kiefer.

Abb. 1b: Klinische Ausgangssituation der Patientin im Ober­kiefer.

Abb. 2: Die Patientin wünschte sich feste Zähne auf Implantaten, möglichst mit Sofortversorgung.

Abb. 3: Intraoralscan des Oberkiefers.

Abb. 4: DVT der Ausgangssituation.

Abb. 5: Implantatplanung in exoplan.

Abb. 6: Das vorhandene Knochenangebot wird optimal ausgenutzt, geplante Implantatpositionen an 13, 15 und 17.

Abb. 7: Das Bohrschablonendesign in exoplan/Guide Creator.

Abb. 8: Design der provisorischen Brücke für die Sofortversorgung in DentalCAD.

Abb. 9: Zum OP-Termin lag das Langzeitprovisorium aus einem Hochleistungskunststoff auf PMMA-Basis vor.

Abb. 10: Atraumatische und gewebeschonende Extraktion von Zahn 13.

Abb. 11: Aufgesetzte und positionierte Bohrschablone mit exakt geplanten Bohrstollen.

Abb. 12: Implantate direkt nach Insertion.

Abb. 13: Die Röntgenkontrollaufnahme nach Implantatinsertion zeigt, dass alle drei Implantate exakt wie geplant inseriert wurden.

Abb. 14: Oberkiefer direkt nach OP mit verschraubter provisorischer Brücke von 13 bis 17.

Abb. 15: Die glückliche Patientin mit der finalen Brücke.

Planung

Zunächst erfolgte eine Visualisierung des prothetischen Endergebnisses mittels Smile Creator. So konnte bereits zu Beginn der Behandlung das ästhetische Outcome mit der Patientin abgestimmt werden. Die digitale Planung der aus chirurgischen wie auch prothetischen Gesichtspunkten idealen 3D-Implantatpositionen erfolgte mittels der Implantatplanungssoftware ­exoplan ­(exocad) auf Basis der Daten des DVT und der Intraoralscans (Abb. 5). Dabei bestand die Herausforderung darin, die Sofort­implan­ta­tion in Regio 13 mit den beiden anderen Implantationen so zu planen, dass der vorhandene Knochen im Sinne einer ausreichenden Primärstabilität für eine Sofort­belas­tung durch eine langzeitprovisorische Sofortversorgung mittels einer implantatgetragenen Brücke optimal ausgenutzt wird. Dabei wurde ein Implantat (Länge 10 mm, Durchmesser 3,3 mm) genau vor dem Sinus an 15 posi­tio­niert und das zweite Implantat (Länge 8 mm, Durchmesser 4,1 mm) in Regio 17 geplant (Abb. 6). Hierbei waren die Warnhinweise und die von der Software angezeigten Sicherheitsabstände hilfreich.

Der nicht erhaltungswürdige Eckzahn sollte extrahiert und an 13 sofort ein Implantat (Länge 12 mm, 4,1 mm breit) in­seriert werden. Um die Implantatpositionen exakt wie geplant im chirurgischen Eingriff umsetzen zu können, erfolgte in exoplan/Guide Creator die Konstruktion einer zahn­getra­genen Bohrschablone (Abb. 7). Im Hinblick auf die geplante Sofortimplantation nach Extraktion des Eckzahns 13 und die Sofortversorgung fiel die Wahl auf konische Bone-­Level-­Implan­tate mit einem aggressiven Implantatgewinde (SL ­Active, Straumann Group), um mit hoher Sicherheit die erforderliche Primärstabilität zu erreichen. Im Anschluss an die Planung wurde nun in DentalCAD mit Immediate Load das Langzeitprovisorium konstruiert (Abb. 8).

Chirurgischer Eingriff

Zum OP-Termin lagen die Bohrschablone und das prä­fabri­zierte PMMA-Langzeitprovisorium (Abb. 9) bereit. Unter Lokal­anäs­the­sie wurde zunächst der Zahn 13 atraumatisch extrahiert (Abb. 10), im Anschluss daran die Bohrschablone platziert (Abb. 11) und das Implantat in Regio 13 navigiert inseriert. Der Spalt zum Implantat wurde mit bei der Implantatbettaufbereitung gewonnenen Knochenspänen auf­gefüllt. Anschließend erfolgte eine vestibuläre Weich­gewebs­aug­men­ta­tion mit einem Bindegewebstransplantat aus dem Gaumen. Die Insertionen der zwei weiteren Implantate im Molarenbereich erfolgten ohne Aufklappen nach Stanzung der Gingiva. Sie konnten mithilfe der Bohrschablone exakt wie digi­tal geplant bikortikal inseriert werden. So ließ sich das vorhandene Knochenangebot optimal ausnutzen (Abb. 12+13) und gleichzeitig eine hohe Primärstabilität von 40 Ncm erzielen. Die reine OP-Zeit betrug rund 30 Minuten. Das Langzeitprovisorium, eine gefräste fünfgliedrige Brücke aus Hochleistungskunststoff auf PMMA-Basis, wurde zunächst auf die Passung kontrolliert und ließ sich ohne Individuelle Anpassung passgenau auf den Implantaten befestigen (Abb. 14). Die exakte Passung des Provisoriums spiegelt die äußerst hohe Präzision des angewandten digitalen Workflows wider.

Nach insgesamt rund 90 Minuten konnte die Patientin die Praxis schmerzfrei mit festen Zähnen wieder verlassen. Prophylaktisch wurden ihr ein Schmerzmittel und ein Anti­bioti­kum verordnet. Zudem wurde ihr empfohlen, im ersten ­Monat nach der OP die linke Kieferseite beim Essen zu favo­risie­ren. Eine Nutzung der implantatgetragenen lang­zeit­provi­sori­schen Brücke war aber vom ersten Tag an möglich.

„Zur exakten Umsetzung der Implantatpositionen wurde eine zahngetragene ­Bohrschablone konstruiert.“

Ergebnis und Patientenzufriedenheit

Die Wundheilung zeigte sich komplikationslos. Vier Monate nach der Implantatinsertion erfolgte der intraorale Scan der Implantate. Die finale Brücke wurde auf Basis der Scandaten anhand des ursprünglichen Designs zu Beginn der Behandlung in DentalCAD geplant. Bei ihrem vierten Praxisbesuch, rund fünf Monate post OP, erhielt die Patientin die definitive Brücke. Sie ist mit ihren neuen Zähnen sowohl ästhetisch wie auch funktionell hoch zufrieden. Die Zirkonoxidbrücke fügt sich harmonisch in die natürliche Restbezahnung des Oberkiefers der Patientin ein (Abb. 15). Besonders zufrieden äußerte sich die Patientin über die minimalinvasive Durchführung der Operation, da sie zu keiner Phase der Behandlung Schmerzen und Schwellungen wahrgenommen habe.

Dieser Fachartikel ist im IJ Implantologie Journal erschienen.