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Implantologie 02.11.2020

Einfluss biologischer und technischer Faktoren auf den Implantaterfolg

Einfluss biologischer und technischer Faktoren auf den Implantaterfolg

Eine retrospektive Analyse

Implantate sind heute wissenschaftlich anerkannt und aufgrund ihrer hohen Überlebensrate aus dem zahnmedizinischen Alltag nicht mehr wegzudenken.48 Heute weiß man, dass man mit Implantaten nicht nur die Ästhetik, die Funktion und das subjektive Gefühl der Patienten positiv gestalten kann, sondern auch, dass es dadurch möglich ist, Nachbarzähne zu schonen, einer Alveolarkammathrophie vorzubeugen sowie die Weichgewebskonturen im Implantationsgebiet weitgehend zu erhalten.160 In dieser Studie wurde untersucht, welchen Einfluss verschiedener Faktoren, wie Implantatdesign, operative Techniken und patientenrelevante Faktoren, auf den Langzeiterfolg haben.

In der heutigen Zahnmedizin gehören Implantate zur Standardversorgung im Bereich des hochwertigen festsitzenden bzw. herausnehmbaren Zahnersatzes und sind eine wissenschaftlich anerkannte Therapie.49 Durch das Einbringen künstlicher Wurzeln in den Kieferknochen ist man in der Lage, Patienten weiterhin einen festsitzenden Zahnersatz zu ermöglichen oder einen lockeren herausnehmbaren Zahnersatz so zu befestigen, dass es sich für diese Patienten wie ein fester Zahnersatz anfühlt. Auch ist man in der Lage, zahnlose Patienten, welche unter Alveolarkammathrophie leiden, mit Implantaten zu versorgen und einen lagestabilen und festen Zahnersatz zu ermöglichen. Bei Implantationen ist es auch nicht mehr nötig, einen „perfekten“ Alveolarknochen zu haben, denn mittels verschiedener Augmentationsverfahren ist man in der Lage, fehlende Knochenstrukturen neu zu gestalten, um eine Implantation möglich zu machen.

Problemstellung

In den 70er-Jahren des letzten Jahrhunderts starteten osseointegrierte Implantate ihre Erfolgsgeschichte, welche zu der Anerkennung der Implantologie 1982 durch die DGZMK als wissenschaftlich begründete Therapie führte.85,137 Die Sanierung der Mundhöhle unter Verwendung dentaler Implantate stellt seither eine zuverlässige Therapie dar und ist in der modernen Zahnmedizin unverzichtbar geworden. Damit ist die enossale Implantologie des stomatognathen Systems heute ein integraler Bestandteil der zahnärztlich-prothetischen Versorgung in Deutschland. Die DGZMK erweiterte das Indikationsspektrum für Implantate in ihrer aktuellen Stellungnahme von 2005 auf alle zahnärztlichen Indikationsklassen, wodurch heute Implantate auch dann indiziert sind, wenn mit alternativen prothetischen Versorgungsformen funktionell vergleichbare Ergebnisse erzielbar sind.49,98

Dies gilt zum einen für den Bereich des festsitzenden sowie andererseits auch für den Bereich des herausnehmbaren Zahnersatzes. Mittels der heutigen Techniken ist es uns oft möglich, herausnehmbaren Zahnersatz zu vermeiden und damit im Bereich Funktion, Ästhetik und Phonetik nahezu normale Verhältnisse zu rekonstruieren, die einen Langzeiterfolg der Implantat-Therapie gewährleisten. Heute kann man auch in einem nicht ausreichenden Knochenangebot mittels verschiedener Augmentationstechniken Implantate inserieren und somit neue Optionen im Bereich des Zahnersatzes erhalten.

Auch die Hersteller versuchen mit immer neuen Implantatdesigns, Implantatoberflächen oder Implantat-Kronen-Verbindungen den Langzeiterfolg und die Ästhetik der Implantat-Systeme und deren Suprakonstruktionen zu steigern. Der klinische Erfolg eines Implantats wird hierbei ausschließlich durch seine Verweildauer, durch den Langzeiterfolg, bestimmt. Da dieser Langzeiterfolg schon nach zehn Jahren mit 92 Prozent ein hohes Ergebnis aufweist, hat man zusätzliche Kriterien für den Erfolg eines Implantats hinzugezogen.

Knochenabbau und Attachmentverlust sind die Kriterien, an denen in dieser Studie auf der Basis einer Langzeitbewertung der Implantaterfolg in einer niedergelassenen Zahnarztpraxis als Teil einer retrospektiven praxisbasierten Analyse, wie diese heute im Rahmen der klinischen Versorgungsforschung gefordert wird, gemessen werden soll.

Medizinische Bedeutung

Der Erhalt von Alveolarknochen und Attachment im Bereich der inserierten Implantate sind Ziel jedes Operateurs und Prothetikers. Das Ausmaß an Knochenverlust sowie Attachmentverlust sind neben der erfolgreichen Osseointegration die wesentlichen Faktoren, an denen wir heute den Erfolg unserer Implantate messen. Wir wissen, dass Folgeprobleme wie Periimplantitis oder Ästhetikverlust unmittelbar mit diesen Faktoren verknüpft sein können.

Da der Knochenverlust und der Attachmentverlust von vielen Faktoren abhängen kann, sollte untersucht werden, welche Faktoren einen entscheidenden Einfluss haben könnten.

Versorgungsforschung in der Zahnheilkunde

Die Versorgungsforschung ist vielfach definiert worden.110 Eine knappe inhaltliche Beschreibung stammt vom Arbeitskreis ,,Versorgungsforschung“ des wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer: „Versorgungsforschung ist die wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen.“8 Die Versorgung in den (Zahn-)Arztpraxen, Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen, also die viel zitierte [letzte Meile] des Gesundheitssystems ist Schwerpunkt der Versorgungsforschung, wobei das Gesundheitssystem die Rahmenbedingung für diese letzte Meile setzt.128 Das Ziel der Versorgungsforschung ist die Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung.

Aus Sicht dieser retrospektiven Studie ergeben sich bestimmte Voraussetzungen, die für eine erfolgreiche inhaltliche Weiterentwicklung der zahnmedizinischen Versorgungsforschung beitragen können:

  1. An den Universitäten hat schon seit geraumer Zeit ein Umdenkungsprozess eingesetzt, der zahnmedizinische Versorgungsforschungsthemen zum einen als wissenschaftlich attraktiv ansieht und zum anderen im Verhältnis zur klinischen und Grundlagenforschung nicht unterbewertet.
  2. Die zahnmedizinische Versorgungsforschung muss nah an der Versorgungsrealität angesiedelt sein und sollte sich auf das zahnärztliche, patientenorientierte Handeln fokussieren. Um diesen Aspekten, vor allem der notwendigen Nähe der zahnmedizinischen Versorgungsforschung zur praktischen Patientenversorgung, gerecht zu werden, ergeben sich bestimmte Schwerpunkte und Forschungsfragen, welche die zahnmedizinisch-zahnärztliche Perspektive hinreichend berücksichtigen muss. Aus berufspolitischer Sicht ist es dabei wichtig, dass das Themenspektrum der Versorgungsforschung auf praxisrelevante für die Zahnmedizin wichtige Bereiche eingegrenzt wird. Deshalb ist die Zielstellung dieser retrospektiven Studie auf das Erschließen eines langjährig angesammelten Erfahrungsschatzes auf dem Gebiet der oralen Implantologie ausgelegt.

Ziele der Publikation

Eine gesundheitspolitische Grundforderung ist es, die zahnärztliche Implantologie ständig weiter zuentwickeln. Dabei findet diese Entwicklung international, national und lokal statt. Die industriell veranlasste Forschung (Firmenstudien) kann dabei nicht alleine diese Grundforderung erfüllen. Es bleibt also notwendig, jene unverzichtbaren evidenzgestützten Ergebnisse zu generieren, die für eine moderne Versorgungsmedizin unverzichtbar geworden sind. Es ist notwendig, alle Teile des medizinischen Handelns einer ständigen Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung im Sinne der Versorgung der Patienten zu unterziehen. Diese Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung ist keinesfalls auf den universitären Bereich beschränkt, sondern sie gilt auch für ambulante Versorgungssysteme. Regionale und lokale Unterschiede in den Versorgungsstrukturen determinieren häufig die medizinischen Optionen. Die Unterschiede zwischen universitären Einrichtungen, nichtuniversitären Einrichtungen und Arztpraxen zeigen oft gravierende strukturelle Unterschiede. Das ist der Grund, warum Anregungen und Initiativen auch aus Arztpraxen für die Weiterentwicklung in der zahnärztlichen Implantologie von großer Wichtigkeit sind. Aufgrund der ständigen Zunahme chronischer Erkrankungen sind vor allem jene Forschungsanstrengungen von größter Wichtigkeit, die unter den realen Versorgungsbedingungen mit dem Ziel durchgeführt werden, die medizinischen Leistungen für Patienten in ihrem Krankheitsalltag zu verbessern. Der Erfolg von Therapiekonzepten ist maßgeblich entscheidend für den Erfolg einer zahnärztlichen Praxis. Da es bei Implantationen in den letzten Jahren unterschiedlichste Entwicklungen u.a. im Bereich Implantatdesign, Operationstechnik oder Augmentationstechniken gegeben hat, sollte herausgefunden werden, welchen Einfluss welche Faktoren in einer niedergelassenen Zahnarztpraxis bei einem erfahrenen Implantologen haben. Damit könnte man Rückschlüsse ziehen, welche Faktoren den Erfolg einer Implantation und somit auch indirekt ein Teil des Erfolges einer niedergelassenen Zahnarztpraxis beeinflussen.

In einer von Tröndle 2007 vorgelegten Dissertationsschrift „Der Einfluss verschiedener Oberflächen auf das Osseointegrationsverhalten von enossalen Implantaten – Eine Literaturübersicht“ wurden 97 klinische Studien analysiert. Diese wurden nach dem Evidenzgrad sortiert und in prospektive, retrospektive und Verlaufsstudien unterteilt.149 Unter den 97 Studien fanden sich 71 prospektive, fünf Verlaufsstudien, aber nur 21 retrospektive Studien. Damit wird die Unterschätzung von retrospektiven Studien deutlich, noch dazu von retrospektiven Studien, die sich durch weitgehend standardisierte Operationsmethoden auszeichnen, wie dies bei einem Patientengut aus einer Praxis der Fall ist.

Es wurden 16 verschiedene Parameter bei jedem Patienten klinisch und röntgenologisch untersucht und in dieser retrospektiven Studie dokumentiert (u.a. Implantationsart, Implantatlänge, Erhaltungstherapie usw. [siehe Material und Methode]). Anschließend wurde in der statistischen Analyse der Einfluss dieser Parameter auf den „periimplantären Knochenverlust“ sowie auf den „periimplantären Attachmentverlust“ ausgewertet.

Attachmentverlust

Als Attachmentverlust bezeichnet man den Verlust an zahnhaltenden oder implantathaltenden Gewebe. Der Verlust dieser Gewebestruktur kann sowohl ästhetische als auch funktionelle Auswirkungen auf den Zahnersatz und somit auch auf die Lebensqualität des Patienten haben. Ebenso können Entzündungsprozesse durch den Attachmentverlust gefördert werden, welche im schlimmsten Fall zum Verlust des Implantates führen können.

Knochenverlust

Der Knochen gibt dem Implantat die Stabilität, die es benötigt, um Kaukräfte auffangen zu können. Die Knochenstruktur und die Qualität des Knochens haben einen hohen Anteil an der Festigkeit der Implantate. Trotz moderner Implantat-Beschichtungstechnologien ist es bis heute noch nicht gelungen, ein Implantat-Knochen-Verhältnis zu schaffen, welches mit dem physiologischen Zahn-Knochen-Verhältnis zu vergleichen wäre – die „elastische“ Aufhängung des Zahnes in der Alveole über die Sharpey´schen Fasern. Dies ist der Grund, weshalb die direkte Verankerung das primäre Therapieziel bei enossalen Implantaten ist.

Die Implantatverankerung im körpereigenen lebenden Knochengewebe steht im Vordergrund („Bone ingrowth and ongrowth“).116 Ein Verlust dieser Verankerung bedeutet auch einen Verlust an Stabilität und birgt das Risiko von Entzündungen, Ästhetikverlust und Attachmentverlust bis hin zum Implantatverlust.

Material und Methode

Patientenauswahl und Patientendaten

Bei der retrospektiven Untersuchung wurden die Patienten nicht vorselektiert. Es wurden 100 Patienten mit insgesamt 236 Implantaten (BIOMET 3i® Implantate mit einem Außensechskant als Verbindung, ab 2003 mit einem Innensechskant) nachuntersucht. Da alle Patienten sich nach wie vor zu regelmäßigen Kontrollen in der Praxis einfanden, wurden willkürlich Patienten ausgewählt. Voraussetzung war, dass alle für die Studie nötigen Röntgenunterlagen sowie für die Studie nachvollziehbare und mit allen benötigten Daten versehene Patientenkarteien vorhanden waren. Eine genaue präoperative Diagnostik und Planung wurde in Übereinstimmung mit Schweizer und Ehrenfeld (2009) vor jeder Implantation gemacht.133 Somit konnten folgende für die Studie relevanten Daten aus der jeweiligen Patientenkartei erhoben werden:

  • Alter des Patienten bei der Implantatinsertion
  • Geschlecht des Patienten
  • Raucher oder Nichtraucher
  • Region des inserierten Implantates
  • Länge des Implantates
  • Durchmesser des Implantates
  • Sofort- oder Spätimplantation
  • Implantatdesign, d.h. Regular-Plattform oder XP®-Plattform
  • Hexagonart, d.h. Außen- oder Innenverbindung des Abutments
  • Platform Switching verwendet oder nicht
  • Einheilungsart (offen oder geschlossen)
  • Augmentation vorgenommen: ja oder nein
  • Verlust des Zahnes durch Unfall, chronische Parodontitis oder Karies
  • Erhaltungstherapie vor der Behandlung
  • Erhaltungstherapie nach der Behandlung
  • Verwendeter Zahnersatz: festsitzend oder herausnehmbar

Aus den Röntgenunterlagen und der Patientenkartei konnten folgende für die Studie relevanten Daten erhoben werden:

  • Platform Switching
  • Knochenverlust
  • röntgenologisches Attachmentlevel

Aus der Anamnese der Patienten wurde erhoben, ob es sich bei den Patienten um Raucher oder Nichtraucher handelte, und in der klinischen Untersuchung wurden die Sondierungstiefen und Rezessionen an jeweils vier Punkten, d.h. mesial, distal, oral und vestibulär gemessen. Dadurch wurde das klinische Attachmentlevel bei der klinischen Untersuchung bestimmt.

Das verwendete Implantatsystem

Das hier verwendete Implantatsystem (BIOMET 3i®; Abb. 1a–f; Tab. 1) gehört nach einer Studie von Al Nawas und Götz (2003) anhand von metrischen und topografischen Werten im Vergleich mit 35 dentalen Implantaten auf deren Oberflächenbeschaffenheit zu der ablativen Kategorie.5 Die Mikrorauigkeit war charakterisiert durch den Rauigkeitswert (Sa). Es zeigte sich, dass die meisten Implantate mit einem durchschnittlichen Wert von Sa = 3,1 µm der ablativen Gruppe zugeordnet werden konnten (Tab. 2).

Trotz ähnlicher mittlerer Rauigkeitstiefen für alle Systeme fanden Al Nawas und Götz (2003) stark variierender Oberflächentopografien.5 Dabei bleibt bislang jedoch ungeklärt, ob die Oberflächentopografie ein entscheidender Faktor in der Therapie mit Implantaten darstellt.

Innen- oder Außenverbindung

Da es sich in dieser Nachuntersuchung um BIOMET 3i®-Implantate handelte, wurden vor allem die älteren Fälle mit einem Außensechskant als Verbindung eingesetzt, da die Innenverbindung mit Innensechskant erst 2003 eingeführt wurde. Bei neueren Implantaten wurde vor allem im Bereich des herausnehmbaren Zahnersatzes mit der Außenverbindung gearbeitet, da diese die Wahl zwischen Kugelknopf, Locator, Steg oder Teleskopverbindung ermöglicht.

Bei der Innenverbindung gibt es keine Möglichkeit einer Kugelknopfverbindung, die aber in manchen Fällen aus konstruktiven Gründen (geringes Platzangebot) nötig ist. Weiterhin konnte man bei den hier untersuchten Implantaten zwischen einer Regular-Platform, oder einer XP®-Platform wählen. Die Daten hierfür wurden aus der Kartei der Patienten erhoben.

Augmentation

Bei einigen Fällen zeigte sich die Notwenigkeit einer lateralen oder horizontalen Augmentation während der Implantation.

Zahnverlust

Es wurden verschiedene Gründe für den Zahnverlust festgestellt.

  • Trauma
  • Karies
  • Chronische Parodontitis

Erhaltungstherapie

Hierbei wurde festgehalten, ob sich die Patienten vor der Implantation in der Erhaltungstherapie befanden. Die risikoorientierte Erhaltungstherapie bestand aus ein bis zwei professionellen Zahnreinigungen mit Demonstration, Motivation und Übungen mit dem Patienten und ein bis drei Zahnsteinentfernungen mit anschließender Politur pro Jahr je nach Risikoprofil der jeweiligen Patienten. Alle Patienten stellten sich im ersten Jahr alle drei Monate zur Kontrolle vor, nach dem ersten Jahr alle sechs Monate.

Einheilung

Es wurde eine geschlossene und eine offene Einheilung unterschieden.

Knochenverlust

Die Daten zum Knochenverlust wurden anhand von OPG-Auswertungen erhoben.

Attachmentverlust

Es wurde für die Berechnung des Attachmentverlusts bzw. -gewinns zwei Werte benötigt. Zum einen das Attachmentlevel bei der prothetischen Versorgung und zum anderen der Ist-Zustand bei der klinischen Untersuchung des Patienten.

Der Ist-Zustand wurde mittels der Sondierungstiefe und der Rezessionen ermittelt. Anschließend wurde die Länge des Implantates im Röntgenbild mittels einer Schieblehre gemessen. Somit ergab sich das Attachmentlevel aus der Rechnung: Abutmenthöhe (real/mm) +0,5 mm = Attachmentlevel (mm).

Aufgrund der nun bekannten Werte konnte das Attachmentlevel bei der prothetischen Versorgung mit dem Attachmentlevel bei der klinischen Untersuchung verglichen werden. Hier ergab sich ein Attachmentverlust, wenn sich ein negativer Wert ergab, d.h. das Attachmentlevel bei der klinischen Untersuchung hatte einen höheren Wert als bei der prothetischen Versorgung. Ergab sich ein positiver Wert, so war von einem Attachmentgewinn auszugehen. Alle Werte wurden in Millimetern festgehalten.

Auswertungsmethoden

Die Auswertung der Daten erfolgte mittels des Softwareprogramms SPSS Version 19. Für stetige Daten wurden statistische Kenngrößen wie Median, Quartile, Mittelwerte und Standardabweichung (deskriptive Statistik) herangezogen. Zur grafischen Unterstützung werden Boxplots erzeugt. Der entsprechende statistische Test (induktive Statistik) ist dann der Wilcoxon-Test zum Vergleich von zwei Gruppen oder der Kruskal-Wallis-Test zum Vergleich von mehr als zwei Gruppen.

Für kategoriale Daten wurden Häufigkeitstabellen oder Kreuztabellen mit entsprechenden Prozentwerten (deskriptive Statistik) erzeugt. Entsprechende Tests (induktive Statistik) sind der exakte Test nach Fisher zum Vergleich von zwei mal zwei Gruppen oder der Chi-Test zum Vergleich von mehr als zwei Gruppen.2

Es wurden 100 Patienten mit insgesamt 236 Implantaten nachuntersucht. Hieraus wurde eine Stichprobe mit SPSS Version 19 über das Verfahren „komplexe Stichproben“ gezogen, sodass von jedem Patienten ein Implantat berücksichtigt wurde. Es ergaben sich somit 100 auswertbare Implantate.

Als primärer Endpunkt wurde der Attachmentverlust vs. Augmentation gewählt. Der Attachmentverlust stellt sich in den Daten so dar, dass er sowohl positive als auch negative stetige Werte hat (positiv = Attachmentgewinn, negativ = Attachmentverlust). Es ist daher für den primären Endpunkt ungünstig, die Auswertung über stetige Verfahren vorzunehmen, da Mediane und Quartile nicht so aussagekräftig sind. Daher musste die Variable kategorisiert werden. Alle Werte < 0 wurden zum Attachmentverlust gezählt, Werte ≥ 0 wurden als Attachmentgewinn kodiert. Die stetige Auswertung erfolgt in der sekundären Analyse.

Die Variable „Augmentation“ ist in drei Kategorien eingeteilt. Um eine bessere Übersicht und Interpretierbarkeit der Ergebnisse zu erhalten, wurde die Variable „Augmentation“ binarisiert. Das heißt, vorgenommene Augmentationen wurden zusammengefasst und der Kategorie „keine Augmentation“ gegenübergestellt. Die detailliertere Analyse erfolgt ebenfalls sekundär. Das Signifikanzniveau wurde bei 0,05 festgelegt.

Ergebnisse

Soziodemografische Daten

Bei den nachuntersuchten Patienten handelt es sich um Patienten im Alter von 20 bis 88 Jahren. Der Mittelwert liegt bei 58,95 und der Median liegt bei 61,5 Jahren (Interquartilsspanne 50,25 bis 68,75 Jahre).

Die Geschlechtsverteilung ergab 57 Prozent weibliche und 43 Prozent männliche Patienten von denen 12 Prozent Raucher und 88 Prozent Nichtraucher waren. Es handelte sich um 22 Prozent Sofortimplantationen und 78 Prozent Spätimplantationen (d.h. nach Abheilung der Extraktionswunde von mindestens acht Wochen).

Es wurden 87 Prozent der Patienten mit festsitzendem Zahnersatz versorgt und 13 Prozent mit herausnehmbarem Zahnersatz.

Aufgrund eines Traumas verloren drei Prozent der Patienten den Zahn. Bei 32 Prozent der Patienten war als Grund für den Zahnverlust eine parodontale Erkrankung nachweisbar und bei 65 Prozent lag eine Karies vor.

Attachmentveränderung und Augmentation

Primärer Endpunkt
Bei 34 Prozent der Implantate ohne Augmentation wurde ein Attachmentverlust festgestellt, bei 66 Prozent ein Attachmentgewinn (Tab. 3). Bei den 42 Implantaten mit augmentativen Maßnahmen wurde bei 29 Prozent ein Attachmentverlust und bei 71 Prozent ein Attachmentgewinn festgestellt. Statistisch ergab sich für die Attachmentveränderungen bei Implantation mit und ohne Augmentation kein signifikanter Unterschied (p [Fisher] = 0,665).

Attachmentveränderung und Alter
Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen Attachmentverlust oder Attachmentgewinn in Bezug zum Alter bei der Implantatinsertion festgestellt werden (p [Wilcoxon] = 0,129; Tab. 4).

Attachmentveränderung und Geschlecht
Bei 39 Prozent der Frauen und 23 Prozent der Männer zeigte sich ein Attachmentverlust, bei 61 Prozent der Frauen bzw. 77 Prozent der Männer einen Attachmentgewinn (Tab. 5). Zwischen dem Geschlecht und dem Attachmentverlust oder Attachmentgewinn konnte kein statistisch signifikanter Unterschied nachgewiesen werden (p [Fisher] = 0,131).

Attachmentveränderungen und Raucher
Bei 50 Prozent der Raucher und 29 Prozent der Nichtraucher wurde ein Attachmentverlust festgestellt, bei 50 Prozent der Raucher und 71 Prozent der Nichtraucher wurde ein Attachmentgewinn festgestellt. Der Attachmentverlust bei Implantaten von Rauchern lag im Median bei –0,63 mm. Bei Implantaten von Nichtrauchern lag der Median bei –0,3mm. Der Attachmentgewinn bei Implantaten von Rauchern lag im Median bei 0,7650 mm. Bei Implantaten von Nichtrauchern lag der Median bei 0,45 mm. Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen Attachmentverlust oder Attachmentgewinn bei Rauchern bzw. Nichtrauchern festgestellt werden (p [Fisher] = 0,191).

Attachmentveränderungen und Implantationsart
In der aufgeführten Tabelle 6 ist zu erkennen, dass sowohl beim Attachmentverlust als auch beim Attachmentgewinn kein signifikanter Unterschied zwischen den betrachteten Implantationsmethoden (p [Fisher] = 0,615) festzustellen ist. Der Attachmentverlust bei Sofortimplantaten lag im Median bei –0,34 mm. Bei Spätimplantaten lag der Median bei –0,31 mm. Der Attachmentgewinn bei Sofortimplantaten lag im Median bei 0,35 mm. Bei Spätimplantaten lag der Median des Attachmentgewinns bei 0,56 mm.

Attachmentveränderung und Implantatdurchmesser
Es wurden Implantate mit fünf verschiedenen Durchmessern inseriert, bei denen der Attachmentgewinn bzw. Attachmentverlust festgehalten wurde (Tab. 7). Es konnte kein signifikanter Unterschied in der Attachmentveränderung in Bezug auf den Implantatdurchmesser festgestellt werden (p [Chi] = 0,486).2 Nachfolgend wird die statistische Verteilung des Attachmentverlusts (Tab. 8) bzw. Attachmentgewinns (Tab. 9) bei den fünf verschiedenen Implantatdurchmessern gezeigt.

Attachmentveränderung und Implantatlänge
Bei den inserierten Implantaten wurden sechs verschiedene Implantatlängen verwendet. Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen der Implantatlänge und der Attachmentveränderung festgestellt werden (p [Chi] = 0,465).2 In der Tabelle 10 ist die statistische Verteilung des Attachmentverlusts in Relation zur Implantatlänge abgebildet. In Tabelle 11 findet man die statistische Verteilung des Attachmentgewinns in Relation zur Implantatlänge.

Attachmentveränderungen und Implantatdesign
Bei dieser Auswertung wurde zwischen BIOMET 3i®-Implantaten der Regular-Form und der XP®-Form unterschieden. 30 Prozent der Regular-Implantate und 38 Prozent der XP®-Implantate wiesen einen Attachmentverlust, und 70 Prozent der Regular- sowie 62 Prozent der XP®-Implantate wiesen einen Attachmentgewinn auf. Der Attachmentverlust bei Implantaten mit Regular-Design lag im Median bei –0,31 mm. Bei Implantaten mit XP®-Design lag der Median des Attachmenverlusts bei –0,41. Der Attachmentgewinn bei Implantaten mit Regular-Design lag im Median bei 0,56 mm. Bei Implantaten mit XP®-Design lag der Median bei 0,41 mm. Der „Exakte Test“ nach Fisher ergab mit einem p-Wert von p = 0,467 keinen statistisch signifikanten Unterschied.

Attachmentveränderung und Einheilungsart
Bei dieser Auswertung wurde zwischen offener und geschlossener Einheilung unterschieden. Es wurde ein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt (p [Fisher] = 0,04). Bei nur 13 Prozent der offen eingeheilten Implantate wurde ein Attachmentverlust festgestellt. Bei 38 Prozent der geschlossen eingeheilten Implantate zeigte sich hingegen ein Attachmentverlust (Tab. 12). Der Attachmentverlust bei Implantaten mit offener Einheilung lag im Median bei – 0,31 mm. Bei Implantaten mit geschlossener Einheilung lag der Median des Attachmenverlustes lag bei -0,33 mm. Der Attachmentgewinn bei Implantaten mit offener Einheilung lag im Median bei 0,49 mm. Bei Implantaten mit geschlossener Einheilung lag der Median bei 0,485 mm.

Attachmentveränderung und Platform Switching
73 Prozent der Patienten mit Platform Switching und 67 Prozent der Patienten ohne Platform Switching hatten einen Attachmentgewinn, 27 Prozent der Patienten mit und 33 Prozent der Patienten ohne Platform Switching hatten einen Attachmentverlust. Der Attachmentverlust bei Implantaten mit Platform Switching lag im Median bei –0,26 mm. Bei Implantaten ohne Platform Switching lag der Median des Attachmenverlusts bei –0,33 mm. Der Attachmentgewinn bei Implantaten mit Platform Switching lag im Median bei 0,48 mm Bei Implantaten ohne Platform Switching lag der Median bei 0,49 mm. Der p-Wert im „Exakten Test“ nach Fisher ergab p = 1,0 und somit keine Signifikanz.

Attachmentveränderung und Erhaltungstherapie vor der Behandlung
Bei der Erhaltungstherapie ergab der „Exakte Test“ nach Fisher einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen einer vorgenommenen und einer nicht vorgenommenen Erhaltungstherapie vor der Behandlung bzgl. des Attachmentverlusts. (p [Fisher] = 0,050). Nur 15 Prozent der Patienten, die vor der Implantation eine Erhaltungstherapie hatten, wiesen einen Attachmentverlust auf, wobei 85 Prozent einen Attachmentgewinn hatten. Bei den Patienten ohne Erhaltungstherapie vor der Implantation hatten immerhin 38 Prozent ein Attachmentverlust und nur 62 Prozent einen Attachmentgewinn (Tab. 13). Der Attachmentverlust bei Patienten mit Erhaltungstherapie vor der Behandlung lag im Median bei –0,53 mm. Bei Patienten ohne Erhaltungstherapie vor der Behandlung lag der Median des Attachmenverlusts bei –0,3 mm. Der Attachmentgewinn bei Patienten mit Erhaltungstherapie vor der Behandlung lag im Median bei 0,39 mm. Bei Patienten ohne Erhaltungstherapie vor der Behandlung lag der Median bei 0,52 mm.

Knochenverlust

Knochenverlust und Augmentation
Bei 42 Patienten wurde eine Augmentation bei der Implantation vorgenommen, bei 58 Patienten wurde implantiert, ohne zu augmentieren. Der Median lag bei beiden Gruppen bei 1,0 mm (Tab. 14). Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen in Bezug auf den Knochenverlust festgestellt werden (p [Wilcoxon] = 0,958).

Da die stetige Größe „Knochenverlust“ zwischen den beiden Augmentationsgruppen keinen signifikanten Unterschied zeigte, wurde der Knochenverlust binarisiert, um die Auswirkungen der binären Größe auf die beiden Augmentationsgruppen zu untersuchen. Bei 24 Prozent der Patienten, bei denen keine Augmentation vorgenommen wurde, war auch kein Knochenverlust vorhanden. Keinen Knochenverlust hatten auch 29 Prozent der Patienten, bei denen während der Implantation eine Augmentation durchgeführt wurde. Dementsprechend wurde bei 76 Prozent der Patienten ohne Augmentation und bei 71 Prozent der Patienten mit Augmentation ein Knochenverlust festgestellt (Tab. 15). Der Knochenverlust bei Implantaten ohne Augmentation lag im Median bei 1,2 mm. Bei Implantaten mit Augmentation lag der Median des Knochenverlusts bei 1,2 mm.

Knochenverlust und Raucher
Nur 17 Prozent der Raucher hatten keinen Knochenverlust, aber 27 Prozent der Nichtraucher hatten keinen Knochenverlust. Statistisch signifikant ist der Unterschied jedoch nicht (p [Fisher] = 0,726; Tab. 16). Der Knochenverlust bei Rauchern lag im Median bei 1,3 mm. Bei Nichtrauchern lag der Median des Knochenverlusts bei 1,2 mm.

Knochenverlust und Implantatdurchmesser
Bei dem Verhältnis Knochenverlust zu Implantatdurchmesser ergab der Signifikanztest einen signifikanten Unterschied (p [Chi] = 0,044).2 Die Implantate, welche mit einem Durchmesser von 5 mm inseriert wurden, hatten einen auffällig höheren Anteil an Implantaten ohne Knochenverlust (53 Prozent). Demgegenüber lag der Anteil an Implantaten, welche einen Knochenverlust aufwiesen, bei 46,7 Prozent.

Zum Vergleich hatten bei der größten Gruppe, Implantate mit einem Durchmesser von 4 mm (67 Prozent der gesamten Implantate), 74,6 Prozent einen Knochenverlust und nur 25,4 Prozent keinen Knochenverlust (Tab. 17).

Knochenverlust und Implantatlänge
Bei der Implantatlänge ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen den verschiedenen Längen (p [Chi] = 0,366).2 Die Tabelle 18 zeigt die prozentuale Verteilung des Knochenverlusts je Implantatlängen.

Knochenverlust und Implantatdesign
Beim Implantatdesign, d.h. ob Regular-Plattform oder XP-Plattform, wurden fast identische Ergebnisse festgestellt. Kein Knochenverlust hatten 27 Prozent der XP-Implantate und 26 Prozent der Regular-Implantate, und somit wiesen 73 Prozent der XP-Implantate und 74 Prozent der Regular-Implantate einen Knochenverlust auf (Tab. 19). Somit lag der p-Wert bei 1,000 (Exakter Test nach Fischer). Der Knochenverlust bei Implantaten mit Regular-Plattform lag im Median bei 1,2 mm. Bei Implantaten mit XP-Plattform lag der Median des Knochenverlusts bei 1,2 mm.

Knochenverlust und Hexagonart
Bei nur 15 Prozent der Implantate mit Außenhex war kein Knochenverlust festzustellen im Gegensatz zu 32 Prozent der Implantate mit Innenhex. Dementsprechend hatten 85 Prozent der Implantate mit Außenhex und nur 68 Prozent der Implantate mit Innenhex einen Knochenverlust (p [Fisher] = 0,092). Der Knochenverlust bei Implantaten mit Außenverbindung lag im Median bei 1,2 mm. Bei Implantaten mit Innenverbindung lag der Knochenverlust im Median bei 1,2 mm.

Knochenverlust und Platform Switching
73 Prozent der Implantate, die mit Platform Switching versorgt wurden, hatten keinen Knochenverlust und nur 27 Prozent wiesen einen Knochenverlust auf. Demgegenüber hatten nur 20 Prozent der Implantate ohne Platform Switching keinen Knochenverlust und 80 Prozent hatten einen Knochenverlust. Der Median dieser Gruppe mit Platform Switching lag bei 0 mm und der Maximalwert bei 1,6 mm.

Bei der Gruppe ohne Platform Switching lag der Median bei 1,00 mm und der Maximalwert bei 3,00 mm. Der Wilcoxon-Test hatte einen p-Wert von 0,004. Bei dem Vergleich von Implantaten, die mit Platform Switching bzw. ohne Platform Switching versorgt wurden, ergaben sich somit signifikante Unterschiede. Der „Exakte Test“ nach Fisher ergab einen p-Wert von p = 0,001.

Der Knochenverlust bei Implantaten mit Platform Switching lag im Median bei 1,2 mm. Bei Implantaten ohne Platform Switching lag der Median des Knochenverlusts bei 1,2 mm. Der Kruskal-Wallis-Test ergab einen signifikanten Unterschied (p = 0,004).

Knochenabbau und Erhaltungstherapie nach der Behandlung
Auffällig ist, dass es einen deutlichen Unterschied zwischen Patienten mit Erhaltungstherapie nach der Behandlung und Patienten ohne Erhaltungstherapie nach der Behandlung in Bezug auf den Knochenverlust gab.

Nur 8 Prozent der Patienten, die nicht am Recall teilnahmen, hatten keinen Knochenabbau. Der Anteil der Patienten, die am Recall teilnahmen, war mit 32 Prozent deutlich höher. Der festgestellte Unterschied war signifikant (p [Fisher] = 0,018). Der Knochenverlust „Patienten mit Erhaltungstherapie nach der Behandlung“ lag im Median bei 1,2 mm. Bei Patienten ohne Erhaltungstherapie nach der Behandlung lag der Median des Knochenverlustes bei 1,3 mm. Der p-Wert (p [Fisher] = 0,050) war signifikant.

Diskussion

Bei der prothetischen Versorgung von Patienten gehören Implantate heute zur Standardtherapie in der Zahnmedizin. Der Erfolg eines Implantats wird an der erfolgreichen Osseointegration gemessen. Nach acht Jahren liegt die statistische Implantatüberlebensrate je nach Region, Implantatart und Implantatlager bei 92 bis 98 Prozent.48,122 Allerdings können Implantate osseointegriert sein und trotzdem einen Knochenabbau oder einen Verlust von Attachment zeigen. Man unterscheidet dann zwischen survival rate oder success rate.84 In einer von Buser et al. (2012) veröffentlichten retrospektiven Studie von 511 Implantaten stellte die Arbeitsgruppe eine 98,8-prozentige survival rate und eine 97-prozentige success rate nach zehn Jahren fest.24 In einer von Chappuis et al. (2013) veröffentlichten prospektiven Studie an 67 Patienten mit 95 Implantaten lag die survival rate bei 89,5 Prozent und die success rate je nach Bewertungskriterien bei 78,8 bzw. 89,5 Prozent nach 20 Jahren.34

Über einen längeren Zeitraum betrachtet sind auch der Knochenabbau sowie der Attachmentverlust entscheidende Kriterien, die eine große Bedeutung für den Behandler und den Implantaterfolg haben.135,112 Diese Faktoren haben zum einen Einfluss auf die Ästhetik als auch eine Bedeutung für Spätkomplikationen wie die Periimplantitis und somit auf die Patientenzufriedenheit.

In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden 100 Implantate der Firma BIOMET 3i® bei 100 Patienten in einer niedergelassenen Zahnarztpraxis ausgewertet. Es wurden selbstschneidende zylindrische Vollschraubentitanimplantate der Längen 8,5; 10; 11,5; 13; 15 und 18mm mit den Durchmessern 3,25; 3,75; 4; 5 und 6 mm verwendet. Mit 67 Implantaten war der Anteil der 4 mm-Implantate am höchsten. Die Implantate mit 11,5 mm Länge waren mit 41 Prozent am häufigsten vertreten. Andere Studien zeigen, dass der Anteil der Implantate, je nach Hersteller, von 3,5 mm bis 5 mm Durchmesser sowie Implantate mit Längen von 10 bis 13mm eine häufige untersuchte Verteilung darstellen.81,31,105,113 Das Alter der Patienten unserer Studie lag bei 22 bis 88 Jahren, wobei der Mittelwert 58,95 Jahre betrug. Ähnliche Konstellationen der Altersverteilung finden sich auch in den Studien anderer Autoren.34,118 In der Studie wurden 43 männliche und 57 weibliche Patienten untersucht. Auch dies entspricht in etwa der Verteilung anderer Studien.118,25

Die Patienten unserer Studie befanden sich in einem regelmäßigen Recall (26 Patienten vor der Implantation, 75 Patienten nach der Implantation), die Einbeziehung in die Studie erfolgte randomisiert. Einzige Voraussetzung war, dass alle für die Studie nötigen Unterlagen vorhanden waren.

Es kamen zwei verschiedene Implantationstechniken zum Einsatz. Bei 78 Patienten wurde eine Spätimplantation vorgenommen. Hierbei wurde darauf geachtet, dass die Extraktionsalveole mindestens drei Monate verheilt war. Bei 22 Patienten wurden die Implantate sofort in die Extraktionsalveole inseriert. Bei 23 Patienten wurden die Implantate sofort mit einem Gingivaformer versorgt und heilten offen ein. Bei allen anderen Patienten fand ein primärer Wundverschluss mit geschlossener Einheilung von drei bis sechs Monaten statt.

Ein sogenanntes Platform Switching konnte bei 11 Implantaten hergestellt werden. Da es sich um eine retrospektive Studie handelt, konnte kein Einfluss auf die Verteilung der Patienten zu den untersuchten Gruppen genommen werden:

  • Untersuchungsgruppe 1: Spätimplantation/offene Einheilung
  • Untersuchungsgruppe 2: Spätimplantation/geschlossene Einheilung
  • Untersuchungsgruppe 3: Sofortimplantation/offene Einheilung
  • Untersuchungsgruppe 4: Sofortimplantation/geschlossene Einheilung

In dieser fehlenden Randomisierung liegt sicher ein Nachteil dieser retrospektiven Studienform gegenüber einer prospektiv geplanten Untersuchung.

Chirurgische Techniken und Belastungsmodi

Vor jeder Behandlung wurden eine exakte Diagnostik und Planung an dem Patienten durchgeführt. Enossale Implantate lassen sich im chirurgischen Vorgehen in verschiedene Abläufe unterteilen. In der Implantation unterscheidet man die Sofortimplantation, die verzögerte Sofortimplantation sowie die Spätimplantation. In der Belastung unterscheiden wir die Sofort- und die Spätbelastung. Die in dieser Studie gesetzten Implantate waren Sofortimplantate sowie Spätimplantate, wobei alle Implantate spätbelastet wurden. Bei einer geschlossenen Einheilung erfolgten in einem zweiten operativen Vorgang die Freilegung des Implantates und das Fixieren einer Distanzhülse zur Verbindungsherstellung durch die Schleimhaut zur Mundhöhle.

Bei der Sofortimplantation in die frische Extraktionswunde nutzt man das natürliche Heil- und Osteogenesepotenzial der Knochenwunde und verhindert so einen größeren Knochenverlust in vertikaler und oralvestibulärer Dimension. Dabei ist eine gute Primärstabilität von größter Wichtigkeit, damit keine bindegewebige Einscheidung von Weichgewebe im Bereich des krestalen Implantatlagers droht.67 Diese Technik scheint im Widerspruch zu der ursprünglichen Überlegung von Implantationen zu stehen.1,17 Somit scheint es das Risiko für einen Implantaterfolg zu erhöhen. Allerdings gibt es in der Forschung bereits Ergebnisse wie in Studien von Aires und Berger (2002), bei denen Spät- und Sofortimplantate unter Früh- bzw. Sofortbelastung vergleichbare Erfolgsraten zeigten.3 Als keineswegs mehr experimentell bezeichneten Touati und Guez (2002) diese Technik, wohl aber als Herausforderung für den Behandler in Indikationsstellung und fehlerfreier technischer Ausführung.147 Viele andere Autoren berichten ebenfalls über vergleichbar hohe Erfolgsraten mit der konventionellen Vorgehensweise.67 Die Ergebnisse unserer Studie bestätigen die hohen Erfolgsraten der Sofortimplantation. Dennoch konstatierten Esposito et al. (2003) in einer Studie, die Ergebnisse nach Sofort- oder Frühbelastung bzw. konventioneller Belastung vergleicht, dass im zahnlosen Unterkiefer mit guter Knochenqualität und -quantität keine signifikanten Unterschiede bezüglich Prothesen-, Implantat- oder Attachmentverlust bestehen, dass aber die Vorhersagbarkeit des Erfolgs für Sofort- und Frühbelastung noch unklar ist und weitere Studien diesbezüglich notwendig sind.53 Damit diese für den Patienten komfortable, aber auch riskante Lösung gelingt, sollte die Indikationsstellung eng gewählt werden. Wie Douglass und Merin (2002) beschreiben sollten, es nur bei Zähnen angewandt werden, die vor der notwendigen Extraktion nur einen geringen parodontalen Knochenverlust aufweisen.51 Zitierte Beispiele sind Zähne mit endodontischen Problemen, mit periapikalen Pathologien, Wurzelfrakturen oder Wurzelperforationen. Diese Indikationen wurden in unserer Studie streng eingehalten.

Rauchen

Unbestritten hat in Übereinstimmung mit De Bruyn et al. (1994) das Rauchen einen negativen Einfluss auf die Einheilung der Implantate und führt zu gehäuften Verlusten, allerdings kann bis dato nicht das exakte Risiko, verursacht durch Rauchen, bestimmt werden.43 Ähnliches beschreiben Örtorp et al. (2002) und Lindquist et al. (1996), allerdings beobachten diese Autoren nicht nur einen gesteigerten Knochenabbau und eine schlechtere Langzeitprognose von Implantaten bei Rauchern, sondern auch einen stärker ausfallenden Knochenverlust bei Rauchern in Kombination mit schlechter Mundhygiene.107,92 Gegensätzliches berichten van Steenberghe et al. (2004) in ihrer Studie.154 Die Autoren erkennen keinen Zusammenhang zwischen Rauchen und einem verringerten Implantaterfolg.

In unserer Studie konnten wir bei Rauchern sowohl für den Attachmentverlust als auch für den Knochenverlust deutlich höhere Werte nachweisen, die allerdings für beide Untersuchungsparameter nicht signifikant zu der Gruppe der Nichtraucher waren. Welchen Effekt das Rauchen auf die frühe Belastung der Implantate ausübt, ist auch in unserer Studie aufgrund der unterschiedlichen Ergebnisse und der geringen Patientenzahlen nicht genau zu bestimmen. Es werden weitere Vergleichsstudien mit größeren Patientenzahlen durchgeführt werden müssen, um das Risiko zu bestimmen und genauere Aussagen zur Beeinflussung bei der Einheilung der Implantate treffen zu können.

Ein Fazit unserer Studie muss aber sein, das aufgrund des auch in unserer Studie nachgewiesenen negativen Effekts des Rauchens verkürzte Recallintervalle für rauchende Patienten in Übereinstimmung mit Koeck et al. (2004) zu empfehlen sind.86

Vergleich zwischen Sofort- und Spätimplantation

Ein Untersuchungskriterium dieser retrospektiven Studie war der Vergleich zwischen einer Sofortimplantation und einer Spätimplantation.

Eine Besonderheit bei der Sofortimplantation ergab sich aus der Inkongruenz („Bone Size Defect“) zwischen Wurzel- und Implantatdurchmesser. War der Knochendefekt nach der Sofortimplantation größer als 1 mm zwischen Implantatschulter und vestibulärer Knochenlamelle, so wurde ein Guided Bone Regeneration (GBR) mit der Defektauffüllung durch Bio-Oss®, Partikelgröße von 0,5 mm kombiniert mit einer Bio-Gide®-Membran, 16 x 20 mm, durchgeführt. Botticelli et al. (2003) haben in einer Studie gezeigt, dass die Knochenregeneration der Extraktionsalveole bei einem „Size Defect“ von 1 bis 1,25 mm zwischen Implantat und Alveolarknochen auch ohne Augmentation komplett ausheilt.13 In Übereinstimmung mit einer Vielzahl von Studienergebnissen konnten die Autoren zeigen, dass dagegen bei größeren Knochendefekten eine Augmentation nötig war.14 Diese als „Critical Bone Size Defect“-Augmentation anerkannte OP-Methode ist ebenfalls durch eine Vielzahl von Studien belegt.25,46,7,88 In unserer Studie wurden in Übereinstimmung mit diesen Literaturempfehlungen alle Implantate möglichst weit lingual oder palatinal vom Zentrum der Extraktionsalveole gesetzt, d.h. in den Bereich eines sicheren Knochenangebots bei gleichzeitiger Berücksichtigung einer Kronenposition, die den ästhetischen Anforderungen an die Suprastruktur entspricht. Caneva et al. (2010) haben gezeigt, dass diese Positionierung zu einem optimalen Ergebnis führt.27

Dagegen führt eine weit vestibulär liegende Implantatposition zu einer größeren Resorption der bukkalen Knochenlamelle und damit zu einer schlechteren Ästhetik der Suprakonstruktion aufgrund des Attachmentverlusts.145,111 Die Einhaltung dieser strengen Indikationsgrundlagen für die Sofortimplantation erklärt die positiven Ergebnisse unserer Untersuchungsgruppen 3 und 4. Bei der Spätimplantation (Untersuchungsgruppen 1 und 2) war die Extraktionsalveole mindestens drei Monate verheilt, bevor die Implantate inseriert wurden. In unserer Studie konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den betrachteten Studiengruppen weder beim Knochenverlust noch bei der Analyse des Attachmentlevels festgestellt werden.

In der Literatur wird der Unterschied zwischen der Sofort- und der Spätimplantation ebenfalls wenig kontrovers diskutiert. In vielen Fällen wird die Erfolgsbewertung beider Implantationsmethoden ausschließlich über die Überlebensrate der Implantate diskutiert. In neueren Studien ist der Vergleich des Knochenabbaus die Basis der Bewertung. Vandeweghe et al. (2013) hatten in ihrer Studie einen signifikant höheren Knochenverlust bei Spätimplantaten dargestellt.152 Allerdings zeigen die meisten Studien keinen signifikanten Unterschied. Ribeiro et al. (2008) beschreiben Erfolgsraten von 93,5 Prozent bei Sofortimplantaten und 100 Prozent bei Spätimplantaten.122 Keine signifikanten Unterschiede im Attachmentlevel haben auch Van Kersteren et al. (2010) in ihrer Studie festgestellt.153 Auch diese Autoren kommen zu dem Schluss, dass beide Verfahren bei Einhaltung strenger Indikationskriterien vergleichbare Ergebnisse erzielen und damit unsere Studienergebnisse bestätigen.

Bei Untersuchungen in verschiedenen Kieferlokalisationen von Crespi et al. (2008) zum Vergleich von Sofort- und Spätimplantaten im Oberkiefer-Frontzahnbereich konnte eine Knochenverlust von 1,17 mm in der Gruppe der Spätimplantate und einen Knochenverlust von 1,02 mm in der Gruppe der Sofortimplantate nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse stimmen ebenfalls mit denen der eigenen Untersuchungen überein.41

In einer Meta-Analyse (Jordi Ortega-Martinez et al. 2012) wurden 20 Studien aus den Jahren 2004 bis 2009 mit insgesamt 1.139 Sofortimplantaten zusammengefasst. Auch diese Meta-Studie bestätigte, dass in Bezug auf die Knochenresorption zwischen Sofort- und Spätimplantaten kein wesentlicher Unterschied festgestellt werden konnte. Auch im Weichgewebsmanagement konnten keine signifikanten Unterschiede zur Spätimplantation nachgewiesen werden.108 Damit konnte die ITI Konsensuskonferenz (2012) feststellen, dass beide Implantationsverfahren übereinstimmende Erfolgsraten haben.146 Esposito et al. (2010) sehen in ihrer Meta-Analyse ebenfalls ein erhöhtes Risiko bei Sofortimplantationen. Verweisten dabei aber auf bessere Ästhetik-Ergebnisse. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Implantationsverfahren konnte auch in dieser Meta-Analyse nicht festgestellt werden.59

Es zeigt sich sowohl in der Literaturanalyse als auch in den Ergebnissen dieser Studie, dass beide Operationsmethoden zu gleich guten Ergebnissen führen.

Vergleich zwischen offener und geschlossener Einheilung

Bei der geschlossenen Einheilung handelt es sich um die häufigste Implantationart.51 In der Literatur wird diese Methode als „Two Stage Surgery“ oder als „Submerged Implants“ bezeichnet.52,69,56,66,33,58

Als offene Einheilung oder „One Stage Surgery“ bzw. „Non-submerged Implants“ bezeichnet man eine Implantatinsertion mit dem sofortigen Einsatz eines Gingivaformers und dem anschließenden primären Wundverschluss der keratinisierten Gingiva mit Nähten.52,69,56,66,33,58 Beim Knochenverlust zeigte sich in unserer Untersuchung kein signifikanter Unterschied. Allerdings wiesen 30 Prozent der Implantate mit offener Einheilung keinen Knochenverlust auf, dagegen nur bei 25 Prozent der Implantate mit geschlossener Einheilung. Dieser Unterschied von fünf Prozent war allerdings nicht signifikant.

Auch in der Literaturanalyse finden wir diese Ergebnisse, keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Operationsmethoden sind beschrieben.145,69,56,33,58 Friberg et al. (2013) beschreiben dagegen einen statistisch signifikant höheren Verlust an Implantaten mit offener Einheilung. In dieser Studie beschreiben die Autoren auch einen Unterschied im Langzeit-Knochenverlust zwischen den Gruppen nach fünf Jahren.66

Engquist et al. (2004) wiesen eine höhere Implantatverlustrate bei offener Einheilung nach, allerdings ebenfalls ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Nur bei zusätzlicher Betrachtung der Belastungssituation, also bei Sofortbelastung versus „Klassisches Konzept“ ergab sich ein signifikanter Unterschied im Knochenverlust nach einem Jahr von 0,8 mm bei der offenen Einheilung im Vergleich zu 0,3 mm bei der geschlossenen Einheilung.52

Cecchinato et al. (2004) finden keine Unterschiede bei beiden Techniken. Sowohl offen wie geschlossene eingeheilte Implantate zeigen sehr geringe Verlustraten (unter 2 Prozent) als auch ein sehr geringen Knochenverlust in den ersten zwei Jahren (1,54+/–1,3 mm bei offener Einheilung und 1,48+/–1,41 mm bei geschlossener Einheilung).33 Dies deckt sich mit den Ergebnissen dieser Studie, die einen Knochenverlust bei offener Einheilung von 1,29 mm bzw. 1,2 mm bei geschlossener Einheilung feststellte.

Esposito et al. (2009) fand den in ihrer Meta-Analyse ebenfalls keine signifikanten Unterschiede. Die Autoren beschrieben, dass eine offene Einheilung auf Grund der kürzeren Therapiezeit und des nur einmaligen Eingriffes Vorteile haben könnte. Eine geschlossene Einheilung sehen die Autoren dieser Meta-Studie in den Fällen bevorteilt, in welchen man keine genügende Primärstabilität des Implantats erreichen kann, man augmentative Verfahren benötigt oder in denen man Überbelastungen auf den Gingivaformer befürchten muss. Dies ist vor allem bei zahnlosen Patienten der Fall.56

Das einphasige und einzeitige Vorgehen mit offener Implantateinheilung hat sich mittlerweile in zahlreichen klinischen Studien bewährt. Es konnte gezeigt werden, dass mit ungedeckten Implantaten Einheilung und Langzeiterfolg mit ähnlicher Vorhersagbarkeit erreicht werden kann.22 Unsere Ergebnisse bestätigen diese Tendenzen.

Vergleich zwischen Implantationen mit und ohne Platform Switching

Voraussetzung für den Langzeiterfolg implantatgetragener Restaurationen sind entzündungsfreie periimplantäre Hart- und Weichgewebsverhältnisse. Die Qualität der Weichgewebeintegration ist hier von besonderer Bedeutung, weil nur durch ein dichtes bindegewebiges Attachment eine Barriere zwischen oralem Gewebe und einer mit Bakterien besiedelten Mundhöhle geschaffen werden kann. Die hohe Rate von periimplantären Entzündungen (Mukositis und Periimplantitis) in der Funktionsphase des implantatgetragenen Zahnersatzes deutet darauf hin, dass die mukogingivale Integration von dentalen Implantaten ein kritischer Faktor für den Langzeiterfolg von Implantaten darstellt.

Aus diesem Grund wurde in den letzten Jahren verstärkt die Bedeutung von Modifikationen im Implantathalsbereich (u.a. Platform Switching) und von neuen Abutments untersucht. Ziel der Modifikationen ist es, krestale Knochenresorptionen zu minimieren und die Anheftung des Bindegewebes an den Abutments zu verbessern. Weiterhin soll durch die Modifikationen auch die Ausdehnung des inneren Saumepithels verringert werden.

Diese Modifikation des Implantatsystems wurde de facto 1991 bei der Firma (BIOMET 3i®) mit neuen Implantatdurchmessern von 5 und 6 mm Durchmesser eingeführt, es aber nur Abutments für die 4,1 mm-Plattform gab.89 Heute bietet die Industrie Implantate mit integriertem Platform Switching (Prevail®-Implantatsystem, BIOMET 3i®). Zum Platform Switching findet man zahlreiche Studien in der neueren Literatur. Das wir unsere Ergebnisse mit diesen modernen Systemen überhaupt vergleichen können, entstand aus der oben erwähnten Situation des Implantatangebots aus dem Jahre 1991.

Prosper et al. weisen in einer randomisierten prospektiven Multicenter-Studie zum Platform Switching darauf hin, dass alle geschlossen eingeheilten Implantate keinen Knochenverlust aufweisen. Bei den offen eingeheilten Implantaten waren es nur 92 Prozent.117

Gardner et al. (2005) und Lazzara et al. (2006) publizierten erste Ergebnisse zum Platform Switching.89,68 Nur 20 Prozent aller Implantate ohne Platform Switching zeigten keinen Knochenverlust, dagegen wiesen 73 Prozent der Implantate mit Platform Switching keinen Knochenverlust auf. Athieh et al. (2010) kommen in einer Meta-Analyse ebenfalls zu dem Schluss, dass es einen signifikanten Unterschied im Knochenverlust zwischen Implantaten mit und ohne Platform Switching gibt. Die Autoren stellten zusätzlich fest, dass es aber keinen signifikanten Unterschied zwischen den Verlustraten beider Implantatformen gibt.9 Auch Cappiello et al. (2008), Singh et al. (2013) sowie Fernandez-Formoso et al. (2012) kommen zu der gleichen Schlussfolgerung, dass Platform Switching die Knochenresorption reduziert.135,32,64 Auch Hürzeler et al. (2007) verglichen 14 Implantate mit Platform Switching mit acht Implantaten ohne Platform Switching an 15 Patienten in einem „cross-study design“. Die Langzeitauswertung der Röntgenanalyse zeigte einen Knochenverlust zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung von –1,62 mm zwischen den Untersuchungsgruppen. Dieser Unterschied bestätigte sich nach einem Jahr mit einem weiteren Knochenverlust von –0,17 mm.80 Im Unterschied zu unserer Studie mit –0,69 mm ergab sich damit eine vergleichbare Ergebnistendenz. In dem Vergleich unserer Studienergebnisse und den bekannten Ergebnissen aus der Literatur können wir feststellen, dass Spätimplantatversorgungen mit Platform Switching offensichtlich die Knochenresorption limitieren und damit das periimplantäre Knochenlevel langfristig unterstützen.

Canullo et al (2009) verglich Platform Switching bei Sofortimplantaten im Oberkiefer. Der Rückgang des periimplantären Knochenniveaus lag in der Gruppe ohne Platform Switching im Mittelwert bei –1,19 mm und bei –0,30 mm in der Gruppe mit Platform Switching. Dieser Unterschied war signifikant.29 Im Vergleich hierzu lagen die Werte für Knochenverlust in unserer Untersuchung bei –0,29 mm im Mittel für Implantate mit Platform Switching und bei –0,98 mm im Mittel bei Implantaten ohne Platform Switching. Enkling et al. (2011) hingegen kamen bei ihrer randomisierten klinischen Studie zu einem anderen Ergebnis. In dieser Studie wurden je zwei Implantate mit einer 4 mm-Plattform bei 25 Patienten im Unterkieferseitenzahngebiet inseriert. Nach drei Monaten geschlossener Einheilung wurde bei der Freilegung bei den Testimplantaten ein Abutment mit einem Durchmesser von 3,3 mm eingesetzt und somit ein zirkuläres Platform Switching von 0,35 mm erzeugt. Die Kontrollgruppe erhielt ein 4 mm-Abutment. Beide Gruppen wurden provisorisch versorgt und engmaschig kontrolliert. Nach einem Jahr konnte ein Unterschied im Knochenverlust von nur –0,05 mm im Mittel festgestellt werden. Dieser Unterschied war nicht signifikant. Diese Studie konnte somit die Hypothese, dass ein Platform Switching zu einem geringeren Knochenverlust führt, nicht bestätigen.53 Auch Linkevicius et al. (2010) kamen zu diesem Ergebnis.94 Offensichtlich sind weitere Studien notwendig, um den Wirkmechanismus von Platform Switching zu erklären und zu bestätigen.135,9,127,31

Die Ergebnisse unserer Studie bestätigten allerdings die Mehrzahl der Studien, dass Platform Switching einen positiven Einfluss auf den periimplantären Knochen nach Implantatinsertion hat. Weiterhin untersuchten wir, ob das Platform Switching einen Einfluss auf das Attachmentlevel hat. Bei 73 Prozent der Patienten mit Platform Switching konnten wir einen Attachmentgewinn nachweisen, allerdings auch bei 67 Prozent der Patienten ohne Platform Switching.

Dementsprechend stellte sich bei 27 Prozent der Patienten mit Platform Switching ein Attachmentverlust dar, aber auch bei 33 Prozent der Patienten ohne Platform Switching. Es konnte kein signifikanter Unterschied gefunden werden. Im Gegensatz zum Knochenverlust beim Platform Switching zeigte unsere Literaturrecherche weitaus weniger Publikationen zum Thema Platform Switching und Attachmentlevel. Rossi et al. (2011) gehen davon aus, dass es eine Beziehung zwischen Weichgewebe-Attachment und Hartgewebe-Attachment gibt.124 Farronato et al. (2012) kommen in ihrer Studie zu dem Ergebnis, dass Platform Switching neben der geringeren Knochenresorption auch eine geringe Auswirkung auf die Länge des epithelialen Attachments hat.63 Andere Autoren sprechen lediglich von guten „ästhetischen Ergebnissen“ im Zusammenhang mit Platform Switching, die sie auf den Erhalt des krestalen Knochens und damit auf die verbesserte Qualität der Weichgewebeintegration zurückführen.42,96 Auch Sorni-Bröker et al. (2009) halten in ihrer Studie fest, dass Platform Switching einen Einfluss auf das Weichgewebe hat.136 Canullo et al. (2007) versorgten in ihrer Studie zehn Sofortimplantate mit einem Platform Switching. Alle Implantate wiesen nach 22 Monaten und erfolgreicher Osseointegration eine geringe Knochenresorption auf. Die Autoren konnten auch einen Gewinn von bukkaler marginaler Gingiva von 0,2 mm und von 0,25 mm an Papillahöhe nachweisen. In der Studie wurde festgestellt, dass Sofortimplantate mit Platform Switching einen Knochenverlust verhindern und eine Stabilisierung des Weichgewebes erreichen.28 Vergleicht man diese Werte mit den Ergebnissen dieser Studie, so kommt man zu übereinstimmenden Ergebnistendenzen. In unserer Studie zeigten 73 Prozent der Patienten mit Platform Switching einen Attachmentgewinn. Dieser lag im Mittel mit 0,6 mm sogar vergleichsweise etwas höher.

Canullo et al. (2011) hatten in einer weiteren Studie 2011 das Verhältnis von Platform Switching und Knochenresorption bzw. periimplantäres Weichgewebe untersucht. Die Autoren zeigten, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen dem erreichbaren Weichgewebeniveau in den Untersuchungsgruppen der verschiedenen Implantatinsertionen gab, auch wenn das erreichte Knochenniveau sich unterschiedlich darstellte.30 Diese fehlende Korrelation zwischen Knochenniveau und Weichgewebeniveau ist auch von den Ergebnissen unserer Studie ableitbar. Denn obwohl ein signifikanter Unterschied beim Knochenverlust nachweisbar war, gab es keinen Unterschied beim Attachmentlevel.

Einfluss des Implantatdurchmessers auf den Knochenverlust

In unserer Studie konnten wir feststellen, dass es einen signifikanten Unterschied zwischen den Implantatdurchmessern in Bezug auf den Knochenverlust gab. Bei den Implantaten mit einem Durchmesser von 5 mm hatten 53 Prozent keinen Knochenverlust. Bei den Implantaten mit 4 mm Durchmesser hatten nur 25 Prozent keinen Knochenverlust, und bei den Implantaten mit einem Durchmesser von 3,25 mm waren es nur 7 Prozent, die keinen Knochenverlust zeigten. Bei den Implantaten mit 3,75 bzw. 6 mm Durchmesser lag die Quote bei 0 Prozent.

Verschiedene Autoren beschreiben, dass die Verlustraten bei Implantaten unabhängig vom Implantatdurchmesser sind.65,99,121 Da aber heute vor allem im Oberkieferfrontzahnsegment auch ein geringer Knochenverlust, trotz osseointegriertem Implantat, zu ästhetischen Nachteilen führen kann, gibt es zu dieser Fragestellung eine Vielzahl von Studien. Brink et al. (2007) fanden heraus, dass breite Implantate die periimplantäre Knochendichte positiv beeinflussten. Diese Autorengruppe kommt zu der Schlussfolgerung, dass dies auf eine bessere Kraftableitung zurückzuführen ist.19 Pellizzer et al. (2013) zeigten, dass durchmesservergrößerte Implantate weniger belastungsabhängig sind. Dabei verglichen sie Implantate mit einem Durchmesser von 3,75 mm mit 5 mm-Implantaten. Diese Studienergebnisse zeigten vor allem im Bereich des krestalen Knochens, aber auch im kortikalen Bereich, eine höhere Belastung des Knochens durch die schmaleren Implantate. Die breiteren Implantate übten eine geringere Knochenbelastung aus. Die höchste Belastung ergab sich bei lateralen Belastungen.113 Auch Ding et al. (2009) fanden in einer Untersuchung über den Einfluss von Länge und Durchmesser eines Implantats auf die Belastungsverteilung des Alveolarkamms bei Sofortimplantationen heraus, dass sowohl eine größere Länge als auch ein größerer Durchmesser einen positiven Einfluss haben. Hierbei stellte sich auch heraus, dass laterale Bewegungen im Vergleich mit vertikalen Belastungen deutlich höhere Belastungen bewirken. Die Kraftverteilung war höher, je schmaler das Implantat war. Die Autoren stellten weiterhin fest, dass der Einfluss der Implantatbreite im Vergleich mit der Länge signifikant höher war.50 Dies stand in Übereinstimmung mit den Ergebnissen unserer Studie. Quesada-Garcia et al. (2012) konnten ebenfalls nachweisen, dass breitere Implantate eine höhere Stabilität als schmalere Implantate aufweisen.118 Vairo et al. (2013) bestätigten ebenfalls einen positiven Einfluss des Implantatdurchmessers auf die Osseointegration.150

Canullo et al. hatten in einer 2012 veröffentlichen prospektiven randomisierten Studie über den Einfluss des Implantatdurchmessers und die Veränderung des Knochenlevels bei Implantaten mit Platform Switching ein anderes Ergebnis dargestellt. Die Autoren fanden in ihrer Studie keinen signifikanten Unterschied zwischen der Testgruppe mit 4,8 mm Implantaten und der Kontrollgruppe mit 4,3 mm Implantaten. In ihrem Fazit verweisen die Autoren darauf hin, dass offensichtlich eher biologische Faktoren, z.B. die biologische Breite („biological width“), einen Einfluss auf die Knochenresorption hatten als biomechanische Faktoren wie der Implantatdurchmesser. Sie verweisen auch noch auf die Notwendigkeit weiterer Langzeitstudien mit mehr Implantaten hin, um den Einfluss des Implantatdurchmessers auf die Knochenresorption beim Platform Switching zu untersuchen.31 Ivanoff et al. (1999) wiederum fanden ebenfalls keine Unterschiede im Vergleich der Implantatdurchmesser. In dieser Studie schnitten jedoch die breiteren 5 mm-Implantate schlechter ab. Die Autoren führten dies darauf zurück, dass die untersuchten Implantate oft als sogenannte „Rettungsimplantate“ eingesetzt wurden, wenn man z.B. nicht genügend Primärstabilität bei den schmaleren Implantaten erreichte.81 Diese Indikationsstellung ist allerdings aus klinischer Sicht abzulehnen. Grundsätzlich bestätigt aber auch diese Studie die Aussagen der meisten anderen Studien, dass Implantate mit einem breiteren Durchmesser (hier 5 mm) signifikant weniger Knochenverlust im periimplantären Bereich aufweisen als Implantate mit geringeren Durchmessern. Auffällig war jedoch, dass 60 Prozent dieser Implantate mit einem Platform Switching versorgt wurden. Wie im vorigen Kapitel schon diskutiert, war der Knochenverlust bei Implantaten mit Platform Switching mit 27 Prozent signifikant geringer als der Knochenverlust bei Implantaten ohne Platform Switching mit 80 Prozent. Auch hier weisen die Mehrzahl der Autoren darauf hin, dass weiterer Untersuchungen zum Einfluss des Implantatdurchmessers auf den Knochenverlust und den Implantaterfolg notwendig erscheinen.31,99

Einfluss der Erhaltungstherapie auf den Knochenverlust und das Attachmentlevel

Ein weiter sehr interessanter Aspekt der Studie war, wie sich eine Erhaltungstherapie auswirkt. Hierzu wurden untersucht, ob der Patient vor der Implantation schon in einer Erhaltungstherapie war und ob er sich nach der prothetischen Versorgung zu einer Erhaltungstherapie begab. Dabei hat man jeweils das Attachmentlevel sowie den Knochenverlust untersucht. Die sich hieraus ergebenen Daten waren durchaus interessant. Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied im Bereich des Attachmentlevels bei Patienten, welche vor der Implantation schon an einer Erhaltungstherapie teilnahmen. Nur 15 Prozent dieser Patienten hatten einen Attachmentverlust und 85 Prozent dieser Patienten zeigten einen Attachmentgewinn. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied, ob Patienten nach der prothetischen Versorgung an einer Erhaltungstherapie teilnahmen. Allerdings war auch hier der Anteil des Attachmentverlusts bei Patienten mit Erhaltungstherapie mit 27 Prozent deutlich geringer als der Attachmentverlust bei Patienten ohne Erhaltungstherapie, welcher bei 48 Prozent lag.

Beim Knochenverlust zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit oder ohne Erhaltungstherapie vor der Implantation. Der Anteil der Patienten ohne Knochenverlust war allerdings mit 35 Prozent höher, wenn sie an einer Erhaltungstherapie teilnahmen gegenüber 23 Prozent bei den Patienten, die an der Erhaltungstherapie nicht teilnahmen. Bei den Untersuchungen nach der prothetischen Versorgung konnte allerdings ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt werden. Nur acht Prozent der Patienten ohne Erhaltungstherapie wiesen keinen Knochenverlust auf. Bei den Patienten mit Erhaltungstherapie waren es hingegen 32 Prozent.

In der Literatur findet man wenige Studien, welche sich intensiv mit dem Thema Erhaltungstherapie vor bzw. nach Implantatbehandlungen befassen. Hultin et al. (2007) stellten in ihrer Literaturüberprüfung fest, dass dringend Studien zu diesem Thema initiiert werden sollten. Die Datenlage war sehr dürftig, und und es gab nur wenige verwendbare Studien in einem Zeitraum von 1965–2006.79 In einigen Studien findet man Hinweise auf den Einfluss von Erhaltungstherapien. So fanden Lachmann et al. (2007) in ihrer Studie heraus, dass professionelle Mundhygienemaßnahmen keinen nachhaltigen Einfluss auf das klinische und biochemische Erscheinungsbild des periimplantären Gewebes haben.87 Dies steht deutlich im Gegensatz zu den Ergebnissen unserer Studie. In den Ergebnissen wurde deutlich, dass die Erhaltungstherapie einen positiven Einfluss auf Attachmentlevel und Knochenverlust hat. Vervaeke et al. (2015) fanden auch einen signifikanten Einfluss bei Implantatverlusten für Patienten, die rauchten, sowie für Patienten, welche eine schlecht Recall-Compliance hatten156. Ji et al. (2014) zeigten in ihrer Studie eine positive Wirkung von Air-Polishing bei der Behandlung von Periimplantitisfällen.83 Festzuhalten ist, dass man deutlich mehr Studien benötigt, um den Einfluss der Erhaltungstherapie nicht nur auf den Implantatverlust, sondern vor allem auf den Knochen- oder Attachmentverlust festzustellen. Diese hängen oft direkt mit dem ästhetischen Implantaterfolg zusammen.

Einfluss von Knochen- auf den Attachmentverlust

Hierbei ergab sich ein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit oder ohne Knochenverlust. Patienten, welche einen Knochenverlust aufwiesen, hatten zu 38 Prozent auch einen Attachmentverlust. Patienten, welche keinen Knochenverlust aufwiesen, zeigten nur zu 15 Prozent einen Attachmentverlust. Vergleichbare Untersuchungen in anderen Studien konnten in der Literatur nicht gefunden werden. Allerdings gibt es einige Studien, welche sich damit beschäftigen, ob die Dicke der Schleimhaut einen Einfluss auf den Knochenverlust hat. So beschreiben Linkevicius et al. (2009), dass eine Schleimhautdicke unter 2 mm einen erhöhten Knochenabbau haben kann.93 Sie beschreiben auch in einer weiteren Studie, in der es um Platform Switching geht, dass Platform Switching bei Patienten mit einer dünnen Schleimhaut den Knochenabbau nicht verhindert.94 In einer weiteren, aktuelleren Studie aus 2015 beschreiben sie, dass eine dünne Schleimhaut einen frühzeitigen krestalen Knochenverlust verursacht und dass eine natürlich dicke Schleimhaut wie auch eine durch eine allogene Membran verdickte Schleimhaut die Knochenresorption signifikant verringert.95 Auch Vervaeke et al. (2014) sehen einen Einfluss der Schleimhautdicke auf den Knochenverlust.155 Pieri et al. (2011) halten in ihrer Studie zu Implantat-Abutment Interface Design fest, dass man trotz Knochenverlust ein stabiles Weichgewebe hat.115

Es bleibt festzuhalten, dass es wenige Aussagen darüber gibt, inwiefern sich der Knochenverlust auf das Attachment auswirkt. Nach den Ergebnissen dieser Studie stellt sich jedoch dar, dass der Knochenverlust eine Verringerung des Attachmentlevels zur Folge haben kann.

Präparation des Implantatbetts

Die Präparation des Implantatbetts erfolgte bei den Patienten unserer Studie so schonend wie möglich, da eine übermäßige Schädigung des Knochens zu einer bindegewebigen, und nicht wie angestrebt, einer knöchernen Einheilung führt.101 Die frühen Reparaturmechanismen werden durch das hervorgerufene Operationstrauma induziert. Sofort nach der Implantatinsertion hat das Implantat direkten Kontakt zum nativen kortikalen und trabekulären Knochen. Aufgrund der mangelnden Mineralisierung des neuen Knochens ist der Implantat-Knochen-Kontakt im Zeitraum von drei bis fünf Wochen nach Implantation am schwächsten.20 Das Risiko eines Implantatverlusts wurde an unseren Patienten durch Reduktion des operativen Traumas mit genau eingehaltenen Drillphasen (Umdrehungszahl, interne Schleiferkühlung) verringert, und damit wurden offensichtlich die Umbauvorgänge des Knochens in der frühen Einheilphase positiv beeinflusst. Dies geschah durch eine verminderte Hitzeentwicklung während der Präparation und ein atraumatisches operatives Vorgehen. Zur Reduktion der Hitzeentwicklung wurde die Präparation mit einer möglichst großen Geschwindigkeit durchgeführt, wodurch die zu präparierende Tiefe schnell erreicht werden konnte. Dies verringert die Zeit, in der sich der Knochen erwärmen kann. Die ideale Geschwindigkeit liegt für das verwendete Implantatsystem bei 2.500 Umdrehungen pro Minute.134 Zur Kühlung des Knochens wurde eine externe Kühlung angewendet.75,134 Unterschiede in der Erwärmung des Knochens, abgesehen von tiefen Präparationen, bei denen die interne Kühlung von Vorteil sein könnte, zwischen der internen und der externen Kühlung, aus. Ein weitgehend atraumatischer Bohrvorgang wurde durch das Wechseln der Bohrer eingehalten. Damit konnten Bohrspäne entfernt werden, dies reduziert die Reibung, zum anderen wurde dem Kühlwasser der Zutritt in die Tiefe des Bohrlochs gewährleistet.60 Des Weiteren setzten wir vermehrt ab 2009 Bohrschablonen ein und konnten somit die Präparation des Implantatbetts beschleunigen. Damit wurde der Erwärmung des Knochens entgegenwirkt. Außerdem wird die Präparation aufgrund der Führung genauer und Abweichungen, die zur Bildung von Spalten zwischen Implantat und Knochen führen können, werden vermieden.109 Diese standardisierte und weitestgehend nach den Prinzipien einer minimalinvasiven Operationstechnik durchgeführte Implantatinsertion muss als eine der Erfolgsfaktoren gewertet werden, die sich in den positiven Werten für den Attachment- und Knochenverlust in unserer Patientengruppe widerspiegelt.

Das Eindrehmoment

Bezüglich des Eindrehmoments bestehen, ähnlich wie bei der Implantatlänge, kontroverse Meinungen. Es werden sehr geringe bis übermäßig hohe Werte als nötiges Drehmoment favorisiert. Man kann die angegebenen Drehmomentwerte in drei Gruppen einteilen. Die Gruppe derer, die geringe Momente bis 25 Ncm verwenden, mittlere Werte zwischen 25 und 40 Ncm und Werte ab 40 Ncm.26,40,,72,73,77,78,97,104,106,151

Aus der Überlegung heraus, dass die primäre Stabilität, die mechanische Verankerung des Implantates vor der knöchernen Einheilung, dafür verantwortlich ist, dass das Implantat ungestört einheilen kann, wurden in unserer Studie möglichst standardisierte Drehmomentwerte in Übereinstimmung mit Horiuchi et al. (2000) angestrebt. Wir verwendeten einheitlich maschinell 35 Ncm.77 Bei Implantaten mit Sinuslift gab es allerdings kein definiertes Eindrehmoment.

In der Theorie führt die Erhöhung der Kompression des periimplantären Knochengewebes zu einer verstärkten primären Stabilität. Dies soll zur Entwicklung von kreisförmigen Belastungszentren im Knochen führen, allerdings gibt es noch keine volumetrische Auswertung der dabei entstehenden Belastungen.109 In der Praxis führt die Erhöhung der Drehmomente, um eine Erhöhung der primären Stabilität zu erreichen, unter Umständen zu einer übermäßigen Belastung, resultierend in Mikrofrakturen im Implantatbett, wie Glauser et al. (2004) nachweisen konnten.74 Mit der Erhöhung der Drehmomente steigt ebenfalls die Gefahr der Entstehung von Drucknekrosen des Knochens. Beides ruft eine erhöhte Umbaurate des Knochens und somit Reduzierung der Stabilität des Implantats in der Einheilungszeit hervor. Die Ergebnisse der Studie für den Knochen- und Attachmentverlust bestätigen uns in der Wahl eines mittleren Drehmoments von circa 35 Ncm. Wir sehen uns in dieser Meinung bestärkt, da auch Al-Nawas et al. davor warnen, Implantaterfolg anhand der angewandten Eindrehkräfte zu bewerten.

Zusammenfassung

Knochen- und Attachmentverlust stellen heutzutage ein wesentliches Kriterium für den Langzeiterfolg enossaler Implantate dar. In dieser Studie wurde untersucht, welchen Einfluss verschiedene Faktoren, wie Implantatdesign, operative Techniken und patientenrelevante Faktoren, auf den Langzeitimplantaterfolg in einer niedergelassenen Zahnarztpraxis haben. In einer retrospektiven Studie wurden 100 Patienten mit insgesamt 236 Implantaten nachuntersucht. Als Studienparameter wurde die Röntgendiagnostik und klinische Untersuchungsmethoden eingesetzt, um festzustellen, inwieweit periimplantärer Knochenverlust sowie eine Änderung des Attachmentlevels Einfluss hatten auf das Langzeitergebnis der untersuchten Implantate. Dabei wurden insgesamt 16 verschiedene Faktoren und deren Auswirkung verglichen.

In der statistischen Auswertung wurden statistische Kenngrößen wie Median, Quartile, Mittelwerte und Standardabweichung (deskriptive Statistik) verwendet. Als statistische Tests (induktive Statistik) wurde der Wilcoxon-Test, der exakte Test nach Fisher zum Vergleich von zwei mal zwei-Gruppen, oder der Chi-Test bzw. der Kruskal-Wallis-Test zum Vergleich von mehr als zwei Gruppen, eingesetzt. Für kategoriale Daten wurden Häufigkeitstabellen oder Kreuztabellen (deskriptive Statistik) erzeugt. Das Signifikanzniveau wurde bei 0,05 festgelegt.

Die Studienergebnisse zeigten bei einigen Parametern statistisch signifikante Unterschiede. So war der Attachmentverlust bei Implantaten mit geschlossener Einheilung mit 38 Prozent erheblich höher als bei Implantaten mit offener Einheilung (13 Prozent). Auch bei Patienten ohne Erhaltungstherapie vor der Implantation war der Attachmentverlust mit 38 Prozent signifikant größer als bei Patienten mit einer Erhaltungstherapie (15 Prozent). Der Parameter „Implantatdurchmesser“ wies für die Gruppe der Implantate mit 5 mm Durchmesser den geringsten Anteil an Knochenverlust auf. 53 Prozent dieser Implantate zeigten keinen Knochenabbau. In der Gruppe mit einem Implantatdurchmesser von 4 mm wiesen nur 25 Prozent der untersuchten Implantate keinen Knochenverlust auf. Auch hatten 20 Prozent der Implantate ohne Platform Switching keinen Knochenverlust. Bei Implantaten mit Platform Switching hatten hingegen 73 Prozent keinen Kochenverlust. Auch dieser Unterschied war signifikant. Patienten mit Erhaltungstherapie wiesen signifikant weniger Knochenverlust auf als Patienten ohne Erhaltungstherapie. Bei 38 Prozent der Patienten mit Knochenverlust trat gleichzeitig ein Attachmentverlust auf. Dagegen zeigten Patienten ohne Knochenverlust nur zu 15 Prozent einen Attachmentverlust. Alle anderen Untersuchungsparameter zeigten keine statistisch signifikanten Unterschiede.

Mehrere der in der Studie analysierten Parameter scheinen offensichtlich keinen Einfluss auf den Langzeitimplantaterfolg zu haben. Statistisch signifikant für den Langzeiterfolg der Implantation unter Berücksichtigung der Parameter „Knochenverlust“ und „Attachmentlevel“ sind das Platform Switching, die Erhaltungstherapie und die Einheilungsart. In der „Diskussion“ wurden diese Studienergebnisse auf der Grundlage nationaler und internationaler Studien kritisch gewertet. Die Studienergebnisse unterstreichen, dass eine exakte prächirurgische Diagnostik, die indikationsgerechte Auswahl des Implantatsystems und die individuelle Kompetenz bei der Implantation durch einen erfahrenen Arzt einen sehr hohen Anteil am Langzeiterfolg haben. Schlüsselwörter: retrospektive Studie, Implantat-Langzeiterfolg, Knochenverlust, Attachmentlevel, Platform Switching, Erhaltungstherapie, Implantateinheilung.

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Der Beitrag ist im Implantologie Journal erschienen.

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