Abrechnung 20.10.2020
Abrechnung: Regelungslücke für Langzeitprovisorien
Das Landessozialgericht (LSG) hat entschieden, dass die Festzuschuss-Richtlinie für Zahnersatz eine Regelungslücke für sogenannte Langzeitprovisorien enthält, wenn der Zahnersatz erst nach Ablauf von sechs Monaten endgültig eingliedert wird.
Ein Provisorium ist gewöhnlich Teil der Regelversorgung. Dessen Anfertigung ist folglich mit den Kosten der Regelversorgung abgegolten. Dies ist aber dann nicht möglich, wenn ein langer Zeitraum zwischen der Versorgung mit den Langzeitprovisorien und der endgültigen Versorgung besteht, denn der Zahnersatz muss innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung eingegliedert werden. Insoweit besteht eine offenkundige Lücke in der Festzuschuss- Richtlinie, da solche Langzeitprovisorien grundsätzlich Regelleistung sein können. Diese Lücke ist durch Analogie zu schließen, sodass die beklagte Krankenkasse zur Zahlung verurteilt wurde.
LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 23.1.2020 – L 6 KR 109/17
Hinweis des Autors: Die Revision zum Bundessozialgericht wurde zugelassen.
Versorgung mit Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung
Das Sozialgericht Neuruppin lehnte die Zahlungspflicht einer Krankenkasse nach erfolgter Versorgung mit Zahnersatz ab, da die Versorgung nicht innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung des Heil- und Kostenplans erfolgte.
Zur Begründung führt es aus, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen hat, da die Genehmigung des Heil- und Kostenplans (HKP) befristet sei. Erfolgt die Versorgung mit Zahnersatz nicht innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung des HKP, entfalle die unter Gewährung des einfachen Festzuschusses erteilte Genehmigung allein bereits durch den Ablauf der sechsmonatigen Frist insgesamt, so das SG.
SG Neuruppin, Gerichtsbescheid vom 20.5.2020 – S 20 KR 143/19
Hinweis des Autors: Dem Heil- und Kostenplan ist immanent, dass er sich auf eine unmittelbar bevorstehende, nur durch das Genehmigungsverfahren hinausgeschobene vertragszahnärztliche Behandlung bezieht (BSG, Urteil vom 27.8.2019 – B 1 KR 9/19 R).
Autor: Dr. Tobias Weimer, M.A.
Der Beitrag ist in ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis erschienen.
