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Vom Behandler geschildeter Sachverhalt:

„Die Frontzähne des Patienten zeigten aufgrund starker Abrasionen diverse Schmelzabspren­gungen auf. Diese Absprengungen umfassten die gesamten Schneidekanten aller vier Frontzähne. Die Frontzähne waren kariesfrei. Die Reparaturen wurden mittels Komposit in Schmelz-­Dentin-adhäsiver Technik an den Schneidekan­­ten zulasten der GKV durchgeführt. Zwei Jahre nach Durchführung dieser Behandlung erlebte ich eine böse Überraschung. Dieser Fall wurde geprüft und mir wurden sämtliche Füllungen gestrichen, da keine Kariesindikation vorlag. Ist diese Kürzung rechtens gewesen und was muss ich in Zukunft beachten?“

Regelverweis

Zur Beantwortung dieser Frage sollten die Richtlinien für konservierende und chirurgische Leistungen (KCH-Richt­linien) herangezogen werden, genauer der Text der KC-Richtlinie B.III (2, 3):

„Die konservierende Behandlung sollte ursachen­gerecht, zahnsubstanzschonend und präventions­orientiert erfolgen. Jeder Zahn, der erhaltungsfähig und erhaltungswürdig ist, soll erhalten werden. Jeder kariöse Defekt an einem solchen Zahn soll behandelt werden. Dabei soll die gesunde natürliche Zahnhartsubstanz so weit wie möglich erhalten bleiben […] Form und Funktion der Zähne sollen wiederher­­gestellt werden.“

In dieser Richtlinie steht also nicht, dass ausschließlich kariöse Zähne zu behandeln sind; wenn jedoch Karies vorhanden ist, soll sie vollständig entfernt werden.

Zusätzliche Experteneinschätzung

Dr. Reinhard Winkelmann, Praxisinhaber und zugleich langjähriger Obmann der Wirtschaftlichkeitsprüfung, ordnet den Sachverhalt folgendermaßen ein:

„Füllungen sind grundsätzlich dann erforderlich, wenn ein Zahnsubstanzverlust vorliegt und dieser ­rekonstruiert werden muss UND die Füllung das Mittel der Wahl ist. Das kann auch dann der Fall sein, wenn umfangreiche Erosionen, Putzdefekte, Knirschdefekte und vieles mehr vorliegen. Die Reduzierung der Füllungsindikation auf ausschließlich durch Karies verursachte Defekte ist eine nicht vertragskonforme Auslegung und einer Kürzung kann aus ­diesem Grund wirkungsvoll widersprochen werden! Solche Füllungen (ohne Karies) sind insbesondere dann indiziert, wenn damit eine kostenintensive Folgebehandlung wie z. B. Wurzelbehandlung, Krone oder Extraktion mit nachfolgendem Zahn­ersatz verhindert wird. Die Argumentation von Prüfungsausschüssen, dass nur bei Karies eine GKV-Füllung indiziert ist, ist eine einseitige und willkürliche Interpretation zur kurzfristigen Kostenreduktion, die weder dem Patienten noch der Krankenkasse gerecht wird.“

Ausnahmen beachten

Natürlich sind nicht alle Füllungstherapien als Kassenleistung abrechenbar. Handelt es sich beispielsweise um den Austausch einer intakten Füllung auf Wunsch des Patien­ten – etwa aus ästhetischen Gründen, weil die Farbe nicht mehr gefällt –, liegt keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung vor.

Auch der Austausch von Amalgamfüllungen ohne medizinische Indikation oder Maßnahmen zur reinen Form- und Farbkorrektur mit Kompositen zählen zu ästhetisch motivierten Behandlungen. Solche rein ästhetischen Füllungstherapien sind grundsätzlich nicht über die gesetzliche Krankenversicherung ab­rechnungsfähig und müssen privat vereinbart werden.

ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis

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Dieser Beitrag ist in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis erschienen.

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