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Foto: Peter Atkins – stock.adobe.com

Es gibt zahlreiche rechtliche Vorgaben, die es im Umgang mit älteren, teilweise multimorbiden Patienten zu beachten gilt. Worauf es dabei im Besonderen ankommt, verrät das Interview mit RA Dr. Matthias Fertig und RAin Anneli Furche.

Unsere Gesellschaft altert zunehmend und viele Patienten in Praxen wie Zahnarztpraxen sind über 60 mit diversen Krankheitsbildern. Welche rechtlichen Vorschriften und ethischen Leitlinien müssen Zahnärzte bei der Behandlung von dementen und anderweitig kognitiv beeinträchtigten älteren Patienten beachten, um eine informierte Einwilligung sicherzustellen?

Die Rechtslage, insbesondere bei Demenz, ist nicht immer eindeutig. Demenz oder eine andere kognitive Beeinträchtigung haben nicht unweigerlich die Geschäftsunfähigkeit des Betroffenen zur Folge. Jedoch wird die Denk-, Handlungs- und Entscheidungsfähigkeit durch bestimmte Krankheitsbilder zunehmend eingeschränkt, sodass diese Fähigkeiten ab einem gewissen Zeitpunkt nicht mehr vorliegen. Menschen mit Demenz oder anderweitigen kognitiven Beeinträchtigungen brauchen deshalb unter anderem für Entscheidungen über ihre medizinische Behandlung Hilfe von anderen Personen.

Geschäftsfähigkeit hängt in Deutschland in der Regel vom Lebensalter ab. Jeder Mensch ist grundsätzlich ab dem 18. Lebensjahr voll geschäftsfähig. Geschäftsfähigkeit meint die Fähigkeit, Rechtsgeschäfte selbstständig vollwirksam vorzunehmen.

Da das Gesetz alle Menschen als geschäftsfähig ansieht, sind lediglich die Ausnahmen von diesem Grundsatz regelungsbedürftig. Normiert sind die Vorschriften über die Geschäftsfähigkeit im Bürgerlichen Gesetzbuch (kurz: BGB).

In § 104 Nr. 2 des BGB lautet es:

„Geschäftsunfähig ist, wer sich in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit befindet, sofern nicht der Zustand seiner Natur nach ein vorübergehender ist.“

Als ein solcher Zustand gilt auch Demenz. Damit die Krankheit zur Geschäftsunfähigkeit führt, muss es sich um einen Dauerzustand handeln. Folglich sind Patienten mit Demenz oder anderen kognitiven Beeinträchtigungen, deren Urteilsvermögen und freie Willensbestimmung durch die Krankheit erheblich eingeschränkt sind, geschäftsunfähig. Dies ist insbesondere dann zu bejahen, wenn der/die Erkrankte die Tragweite von Geschäften im Alltag nicht mehr richtig beurteilen kann.

Die Aberkennung der Geschäftsfähigkeit geschieht zum Schutz der betroffenen Personen. Unsere Rechtsordnung muss einerseits jedem die selbstständige Teilnahme am Rechtsverkehr ermöglichen und andererseits diejenigen schützen, denen eine solche Teilnahme aufgrund von gesundheitlichen Einschränkungen nicht mehr möglich ist, um sie vor rechtlichen und wirtschaftlichen Nachteilen zu bewahren.

Problematisch dabei ist, dass die Geschäftsunfähigkeit nach außen nicht immer klar erkennbar ist. Das Gesetz schützt nicht den guten Glauben an die Geschäftsfähigkeit, da der Schutz des Geschäftsunfähigen Vorrang hat. Dies bedeutet, dass abgeschlossene Verträge auch dann unwirksam sind, wenn die Geschäftsunfähigkeit des Patienten nicht erkennbar war. Die erkannte und die unerkannte Geschäftsfähigkeit führen somit zum gleichen Ergebnis: Es liegt kein rechtsgeschäftliches Handeln vor. Ein mit einem geschäftsunfähigen Patienten geschlossener Behandlungsvertrag ist somit nichtig. 

Die Rechtsgeschäfte eines erkrankten Patienten mit festgestellter Geschäftsunfähigkeit müssen daher durch eine andere Person übernommen werden. Die Betreuung kann entweder durch eine vertraute Person, die über eine wirksame Vorsorgevollmacht verfügt, oder durch einen rechtlichen Betreuer, welche dem/der Erkrankten durch das Betreuungsgericht gestellt wird, erfolgen. Ein Vertrag kommt nur durch den gesetzlichen Vertreter zustande.

Inwiefern sind Zahnärzte rechtlich verpflichtet, bei älteren Patienten eine umfassende Anamnese durchzuführen, die auch die Einnahme von Medikamenten und bestehende Vorerkrankungen berücksichtigt, um Behandlungsfehler und Haftungsrisiken zu vermeiden? 

Im Grundsatz gilt: Jeder Patient ist unabhängig vom Alter mit der gleichen Sorgfalt aufzuklären.

Aus der gesetzlichen Vorschrift des § 630e des Bürgerlichen Gesetzbuches folgt die Pflicht des behandelnden Arztes, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Auch auf die Alternativen zur Maßnahme ist hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.

Gemessen an diesen gesetzlich vorgegebenen Maßstäben für die Aufklärungspflicht ist Ziel und Aufgabe des behandelnden Zahnarztes, dem Patienten zu ermöglichen, unter Abwägung aller für die Behandlung erheblichen Aspekte eine freie Entscheidung treffen zu können. Die Aufklärung muss dabei individuell auf den Patienten abgestimmt erfolgen. Einzig auf diese Weise kann der behandelnde Zahnarzt sichergehen, dass der Patient versteht, worüber er aufgeklärt wird. Im Rahmen des Aufklärungsgespräches muss der behandelnde Zahnarzt seine Ausführungen und die Erklärungen so gestalten, dass diese auf die persönliche Situation des zu behandelnden Patienten angepasst sind. Des Weiteren sind die spezifischen altersbedingten Begleiterscheinungen oder auch die Lebenssituation des Patienten zu erfragen, um eine auf den jeweiligen Patienten individuell zugeschnittene Aufklärung sicherzustellen. Der behandelnde Zahnarzt hat stets abzusichern, dass der Patient ihn verstanden hat und über den gesamten Sachverhalt und Behandlungsverlauf umfassend informiert ist. Etwaigen Zweifeln ist durch gezieltes Nachfragen entgegenzuwirken.

Eine Aufklärung nach den vorstehenden Erwägungen kann gerade bei älteren Patienten mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden sein. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn beim Patienten altersbedingt keine Einwilligungsfähigkeit mehr besteht oder während des Aufklärungsgespräches Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit des Patienten aufkommen.

Aus dem § 630d des Bürgerlichen Gesetzbuches ergibt sich, dass der behandelnde Arzt vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme die Einwilligung des Patienten einzuholen hat. Die Einwilligung in die Behandlung sollte schriftlich erfolgen.

Um eine wirksame Einwilligung herbeizuführen, muss der behandelnde Zahnarzt mit der gebotenen Sorgfalt feststellen, ob die erforderliche Handlungs- und Entscheidungsfähigkeit des Patienten vorliegt. Der behandelnde Zahnarzt sollte daher besonders aufmerksam für etwaige Anzeichen einer Demenzerkrankung oder anderweitiger kognitiver Beeinträchtigung sein. Vorsorglich sollte er insbesondere bei der Betreuung in Pflegeheimen gezielt nach derartigen Erkrankungen im Anamnesegespräch fragen.

Sollte der behandelnde Zahnarzt Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit des Patienten haben oder gar eine Einwilligungsunfähigkeit feststellen, sollte eine Behandlung nicht durchgeführt werden, bis die Zweifel über die Einwilligungsfähigkeit des Patienten vollständig und zur Überzeugung des behandelnden Zahnarztes ausgeräumt sind. In jedem Fall sollten Angehörige, Betreuer oder Pflegepersonen zu diesem Zeitpunkt in die Planung und Behandlung miteinbezogen werden.

Ergibt sich die Situation, dass ein Patient nicht einwilligungsfähig ist, ist in Erfahrung zu bringen, ob ein gesetzlicher Betreuer für diesen Patienten bestellt ist. Sollte dies nicht der Fall sein, so muss zunächst ein gesetzlicher Betreuer durch das Betreuungsgericht bestellt werden. Ausgenommen davon sind medizinische Notfälle. Ist ein gesetzlicher Betreuer für medizinische Angelegenheiten bereits bestellt, muss dessen Einwilligung in die medizinische Maßnahme nach den gesetzlichen Vorschriften eingeholt werden.

Dabei sollte der behandelnde Zahnarzt darauf achten, dass der Betreuer auch für die medizinische Versorgung des Patienten sorgt und nicht lediglich für finanzielle Entscheidungen bestellt ist. Als Nachweis über die Betreuung sollte sich der behandelnde Zahnarzt den Betreuerausweis im Original oder als beglaubigte Kopie zeigen lassen. Anschließend sind die betreuende Person und der Patient über die Behandlung umfassend aufzuklären. Die Einwilligung des Betreuers sollte schriftlich eingeholt werden. Zudem sollten sowohl die Versorgung als auch die Mundhygiene des Patienten mit dem Betreuer organisiert und überwacht werden. Erklärungen und Anweisungen sollten zur besseren Veranschaulichung und Nachvollziehbarkeit durch den Patienten sowie dessen Betreuer schriftlich mitgegeben werden.

Soweit ein Patient im konkreten Fall noch einwilligungsfähig ist, obgleich ein gesetzlicher Betreuer für seine medizinischen Angelegenheiten bestellt wurde, ist der Patient dennoch durch den behandelnden Zahnarzt umfassend gemäß den gesetzlichen Vorschriften aufzuklären. Stellt der behandelnde Zahnarzt hingegen fest, dass die Einwilligungsfähigkeit zum Zeitpunkt der Aufklärung nicht besteht, muss der gesetzliche Betreuer über die medizinische Maßnahme entsprechend aufgeklärt werden. Die Aufklärung des Betreuers hat ebenfalls nach den bekannten Maßstäben zu erfolgen.

Liegt keine Bestellung eines gesetzlichen Betreuers, sondern eine Vorsorgevollmacht für eine andere Person vor, müssen die in der Vorsorgevollmacht geäußerten Vorgaben durch den behandelnden Zahnarzt beachtet werden.

Um einer unwirksamen Einwilligung und dem daraus resultierenden Behandlungsfehler und möglichen Haftungsrisiken vorzubeugen, sollte schließlich die Aufklärung des Patienten mit größter Sorgfalt dokumentiert werden. Insbesondere ist festzuhalten, dass der Patient die Aufklärung verstanden hat.

Die generelle Pflicht zur Dokumentation der Behandlung folgt aus § 630f BGB, wonach der behandelnde Arzt verpflichtet ist, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen und sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen. Insbesondere sind die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und deren Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen darin aufzunehmen. Diese Vorschrift dient unter anderem dem Zweck der Beweissicherung. Eine präzise Dokumentation mit sämtlichen Details ist ausschlaggebend, um eine sachgerechte und fachspezifische Behandlung des Patienten im Ernstfall beweisen zu können. Gerade wenn die Einwilligungsfähigkeit des Patienten zweifelhaft erscheint oder gar ein gesetzlicher Betreuer auftritt, ist dies detailliert festzuhalten.

Entscheidend ist zudem, dass der behandelnde Zahnarzt ein hohes Maß an Geduld aufbringt und dem an Demenz erkrankten Patienten die einzelnen Behandlungsschritte langsam, deutlich und in einfacher Sprache erklärt.

Der Patient ist mehr als nur seine Zähne. Diesen Satz sollte sich der behandelnde Zahnarzt insbesondere bei älteren Patienten stets vor Augen halten.

Welche rechtlichen Konsequenzen können sich für Zahnärzte ergeben, wenn sie bei der zahnmedizinischen Betreuung älterer Patienten die notwendige Sorgfaltspflicht verletzen und dies zu gesundheitlichen Schäden führt? 

Erhebt ein behandelter Patient den Vorwurf, nicht hinreichend über die zahnärztliche Behandlung aufgeklärt worden zu sein, kann dies verheerende rechtliche Folgen nach sich ziehen.

Für den Fall, dass sich der Vorwurf des Patienten und damit eine Verletzung der dem behandelnden Zahnarzt obliegenden Aufklärungspflichten bestätigt, steht ein Behandlungsfehler im Raum.

Ein solcher Behandlungsfehler ist für den behandelnden Zahnarzt mit unterschiedlichen rechtlichen Konsequenzen verbunden:

Zivilrechtlich wird dann eine Klage des Patienten bzw. des gesetzlichen Vertreters bei Geschäftsunfähigkeit des Patienten auf Zahlung von Schadenersatz und Schmerzensgeld relevant.

Aus strafrechtlicher Sicht ist zunächst zu fragen, ob der Behandlungsfehler vorsätzlich oder fahrlässig unterlaufen ist. Es können dann Verurteilungen wegen verschiedener Delikte, insbesondere wegen vorsätzlicher oder fahrlässiger Körperverletzung, in Betracht kommen. Die Folgen eines strafrechtlich relevanten Behandlungsfehlers können eine Geld- oder Freiheitsstrafe sowie ein Berufsverbot sein.

Schließlich sind je nach Schwere oder Häufigkeit von Behandlungsfehlern die berufsrechtlichen Konsequenzen in Form von Ruhen, der vollständige oder teilweise Entzug der Zulassung als Vertragsarzt oder der Entzug der Approbation zu berücksichtigen. Für einen angestellten Zahnarzt kommen auch arbeitsrechtliche Konsequenzen wie etwa eine Abmahnung oder eine Kündigung hinzu.

Die aufsuchende Betreuung von Senioren in Pflegeheimen nimmt aktuell und perspektivisch zu – viele Zahnärzte vereinbaren ihren mobilen Einsatz anhand von Betreuungsverträgen mit den entsprechenden Einrichtungen. Worauf sollten Zahnärzte hierbei besonders achten?

Vertragszahnärzte können mit stationären Pflegeeinrichtungen Betreuungsverträge schließen. Dies wird im § 119b des fünften Sozialgesetzbuches geregelt und wurde durch die Rahmenvereinbarung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und dem GKV-

Spitzenverband konkretisiert. Ziel dieser Verträge ist es, die besonderen Bedürfnisse von pflegebedürftigen Versicherten sicherzustellen.

Derartige Betreuungsverträge können einen erheblichen wirtschaftlichen Mehrwert bedeuten. Nicht nur entsteht aufgrund des Betreuungsvertrages eine Bindung des pflegebedürftigen Patienten und Aussichten auf Weiterempfehlung durch diese. Ferner können – nach Feststellung der Abrechenbarkeit durch die zuständige KZV – die BEMA-Nr. 154 sowie die entsprechenden Zuschläge nach BEMA-Nrn. 172, 172a und 172b für Besuche im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen abgerechnet werden.

Zunächst sollten im Vorfeld eines Vertragsabschlusses einige grundlegende Punkte beachtet werden: Im Rahmen der Erstellung eines Betreuungsvertrags sind insbesondere die in der Rahmenvereinbarung der KZBV und des GKV-Spitzenverbands getroffenen Vorgaben der Paragrafen 2 bis 4 zu berücksichtigen. Diese regeln die Qualitäts- und Versorgungsziele (§ 2), die Kooperationsregeln (§3) und die Aufgaben des Kooperationszahnarztes (§ 4).

Diese Regelungen sollten obligatorisch in einem individuell auf den jeweiligen Zahnarzt angepassten Betreuungsvertrag enthalten sein, um die sich aus den Rahmenvereinbarungen ergebende Verpflichtung zur Förderung und Einhaltung der Qualitäts- und Versorgungsziele sowie die zu erbringenden Leistungen aufzugreifen und verbindlich festzulegen. Die zu erbringenden Leistungen bestehen dabei gemäß den Vorgaben der Rahmenvereinbarung aus der Diagnostik, Präventionsmaßnahmen und weiteren Maßnahmen, zahnärztlicher Fortbildung, Information, Kooperation, Koordination sowie Therapie. Des Weiteren ist anzuraten, weitere Regelungen bzw. Vereinbarungen, über die Behandlungsdokumentationen und deren Aufbewahrung, die Rufbereitschaft und regelmäßige Besuche zu treffen. Es sollte auch über Regelungen hinsichtlich möglicher Schweigepflichtentbindungserklärungen nachgedacht werden. Diese sind insbesondere für die Kommunikation zwischen dem betreuenden Arzt und dem Personal der Pflegeeinrichtung essenziell. Ein Betreuungsvertrag sollte außerdem Regelungen über die Laufzeit und die Kündigungsmöglichkeiten enthalten. Es ist empfehlenswert, eine unbestimmte Laufzeit des Betreuungsvertrages und kurze Kündigungsfristen zu vereinbaren. Darüber hinaus sollten die strafrechtlichen Vorschriften der §§ 299a, 299b StGB einbezogen sein, um Zuwendungen des Zahnarztes an das Pflegeheim auszuschließen und festzuhalten, dass ein Bewohner seinen Zahnarzt frei wählen kann und nicht auf den betreuenden Zahnarzt beschränkt wird.

Zudem ist der Betreuungsvertrag mit der zuständigen KZV abzustimmen. Für den betreuenden Zahnarzt ergibt sich mit Abschluss eines Betreuungsvertrags die Verpflichtung gegenüber der für ihn zuständigen KZV, den Vertrag anzuzeigen, sowie die Pflicht über die Anzahl der von ihm betreuten Patienten Bericht zu erstatten.

Auch bezüglich der praktischen Umsetzung eines Betreuungsvertrages ergeben sich einige Schwierigkeiten, welche von dem betreuenden Zahnarzt zu bedenken sind:

Es ist zuvörderst darauf hinzuweisen, dass die medizinischen Behandlungen nicht zwingend vor Ort stattfinden müssen. Lediglich solche Behandlungen, die nach den konkreten Gegebenheiten und Umständen sowie nach fachgerechtem zahnmedizinischem Standard erbracht werden können, dürfen durchgeführt werden. Für den Fall, dass eine Behandlung in der jeweiligen Pflegeeinrichtung nicht erfolgen kann, weil beispielsweise die notwendige medizinische Ausstattung nicht vorhanden ist, könnte ein Krankentransport in die eigene Praxis für den behandlungsbedürftigen Patienten in Anspruch genommen werden. Alternativ könnte eine Überweisung des Patienten in Betracht kommen. Keinesfalls darf eine Behandlung trotz fehlender Möglichkeiten durchgeführt werden. Diesbezüglich ist insbesondere auf die verheerenden Folgen hinzuweisen, wenn ein Patient im Rahmen der Behandlung zu Schaden kommen sollte.

Zu beachten ist darüber hinaus, dass Mitarbeiter nur unter der Aufsicht bzw. Anleitung eines Zahnarztes in der zu betreuenden Pflegeeinrichtung tätig werden dürfen. Dies ergibt sich aus dem § 1 Abs. 5 des Zahnheilkundegesetzes. Ohne Anwesenheit eines Zahnarztes dürfen die Mitarbeiter nicht agieren.

Weiterhin ist auch auf die Problematik der Schweigepflicht und die Regelungen des Datenschutzes einzugehen. Die zu betreuenden Patienten sind oftmals in Mehrbettzimmern untergebracht. Dies hat zur Folge, dass eine vertrauliche Behandlung erschwert wird. Mit der Pflegeeinrichtung sollte daher besprochen werden, ob die Möglichkeit der Einrichtung eines separaten Behandlungsraumes besteht, um derartige Probleme zu vermeiden. Darüber hinaus stellt die Kommunikation zwischen dem betreuenden Zahnarzt und dem Pflegepersonal ein weiteres Problem dar, weil die Kommunikation über Befunderhebungen grundsätzlich von der Schweigepflicht des Zahnarztes umfasst und damit verboten ist. Diese Situation sollte durch eine zuvor einzuholende Einwilligung des betreuten Patienten bzw. dessen gesetzlichen Vertreter behoben werden.

Abschließend ist zu erwähnen, dass Betreuungsverträge nicht nur mit von § 119b SGB V umfassten Pflegeeinrichtungen geschlossen werden können. Es besteht auch die Möglichkeit, mit anderen stationären Einrichtungen oder mit privat versicherten Patienten in Pflegeeinrichtungen derartige Betreuungsverträge zu vereinbaren. Im Unterschied zu den Betreuungsverträgen mit Pflegeeinrichtungen nach § 119b SGB V gelten dann jedoch andere Abrechnungsregelungen.

Autoren: RA Dr. Matthias Fertig und RAin Anneli Furche