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Implantologie 07.03.2012

Planvoll zum neuen Biss

Planvoll zum neuen Biss

Computergestützte Implantologie kann die Planung erleichtern und Implantationen sicherer machen. Eines der ersten Produkte, das für diesen Zweck auf den Markt kam, ist das NobelGuide System. Mit der weiterentwickelten Software NobelClinician für NobelGuide lassen sich jetzt bis zu vier Ansichten zugleich auf dem Bildschirm anzeigen. Unser Fallbeispiel zeigt eine Sofortversorgung im Oberkiefer, die der Autor seit Jahren erfolgreich durchführt.

Festsitzende implantatgetragene Brücken, aber auch abnehmbare implantatgestützte Prothesen, sind für zahnlose Patienten ein Segen. Das Plus an Kaufähigkeit, die Möglichkeit frei zu lächeln und die damit neu gewonnene soziale Sicherheit sind kaum hoch genug einzuschätzen.1 Bei der Gestaltung sollten funktionelle und ästhetische Aspekte ebenso beachtet werden wie in der konventionellen Prothetik. Auch die Hygienefähigkeit und altersgerechte Gestaltung spielen eine große Rolle. Wenn das Verhältnis zwischen Strahlenbelastung und Patientennutzen stimmt, kann eine computergestützte Planung und Implantation angezeigt sein. Die Übereinstimmung zwischen geplanter und erreichter Implantatposition ist bei geführter Implantation signifikant höher als bei freihändiger Insertion.2 Eventuelle Knochendefizite lassen sich besser diagnostizieren und in die Planung integrieren.

Computergestützte Implantologie hat zudem den großen Vorteil, dass mit ihr konsequent rückwärts geplant werden kann. Bei geringem Restzahnbestand und in der Totalprothetik, aber auch bei Einzelzahn- und Schaltlücken oder Freiendsituationen, eignet sich das Doppel-Scan-Verfahren. Hierfür werden zwei Tomogramme erstellt, eines vom Patienten mit eingesetzter Röntgenschablone, ein zweites nur von der Röntgenschablone. Beide Datensätze werden in der Software zusammengeführt, sodass sich die Implantatpositionen prothetisch korrekt festlegen lassen. Die entsprechende Bohrschablone kann sofort berechnet und online bestellt werden. Auch Augmentationen lassen sich planen und mit der Schablonentechnik weniger invasiv als bisher durchführen. Bereits seit dem Jahr 2005 können mit NobelGuide auch Sofortversorgungen sehr komfortabel umgesetzt werden.3 Hier dient die Bohrschablone zusätzlich der Herstellung eines Meistermodells, auf dem sich noch vor der Implantation eine temporäre Sofortversorgung herstellen lässt.4 Dieses System zeichnet sich auch dadurch aus, dass in der Bohrschablone Führungshülsen für eine beliebige Anzahl von Befestigungsstiften (Anchor Pins) integriert werden können. Diese ermöglichen eine exakte knöcherne Fixierung. Weiterhin lässt sich nur mit der NobelClinician Software mithilfe eines Kalibrierungsobjektes überprüfen, ob die 3-D-Röntgendaten mit den realen Abmessungen übereinstimmen.

Synoptische Darstellung


Unter der Bezeichnung NobelClinician ist eine weiter entwickelte Softwareversion für NobelGuide erhältlich. Je nach Situation können zum Beispiel bis zu vier Ansichten gleichzeitig auf einem Bildschirm dargestellt werden. Das Implantat ist zeitgleich in allen drei Raumebenen beurteilbar. Beim Verschieben in einer Ansicht wird das Implantat in allen anderen in Echtzeit mit bewegt (Abb. 1). Dies erleichtert die prothetische Ausrichtung, wobei jederzeit der verfügbare Knochen und andere anatomische Strukturen im Blick bleiben. Weiterhin gibt es eine spezielle 2-D-Ansicht (Panorex), die eine konventionelle Panoramaschichtaufnahme simuliert. Sie verbessert die Kommunikation mit Kollegen, die mit dieser Darstellungsart besser vertraut sind als mit CT- oder DVT-Ansichten.

Die Darstellung der Implantate und aller verfügbaren Abutments ist bei NobelClinician noch präziser als in der bisherigen Software (Abb. 2a) und die Anchor Pins können sehr elegant geplant werden (Abb. 2b und c). Die Darstellung der Sicherheitsabstände in der 3-D-Ansicht ist im Wesentlichen unverändert (Abb. 2d). Die Bohrschablone lässt sich ebenfalls realistisch darstellen (Abb. 3). Verbessert wurde die Bestimmung der Knochendichte: Während die Werte bisher aus den Pixelwerten der segmentierten Bilddatei berechnet wurden, werden sie jetzt direkt aus den Röntgendaten abgeleitet (Abb. 4). Dies erhöht die Präzision der Messwerte und ­damit die Planungssicherheit. Die Software verfügt über einen Assistent, der Informationen zu allen Einzelschritten gibt, diese aufzeichnet und er warnt zum Beispiel bei zu geringen Abständen zwischen Implantaten oder anatomischen Strukturen. Eine weitere Funktion ist die Online-Plattform NobelConnect, auf der alle Teampartner Informationen austauschen und gemeinsam planen können. Planungsdaten werden sicher übertragen, verschiedene Vorschläge abgespeichert und bei Bedarf anonymisiert. Partner, die nicht über diese Planungssoftware verfügen, verwenden einen kostenlosen Viewer, mit dem sie per E-Mail verschickte Planungen einsehen können.

Fallbeispiel


Eine 62-jährige Patientin trug bereits seit elf Jahren eine Oberkiefer-Klammerprothese, die wegen parodontitisbedingter Zahnverluste immer wieder erweitert werden musste (Abb. 5a und b). Die Patientin hatte sich lange Zeit mit dieser Langzeit-Interimsprothese arrangiert, wünschte jetzt aber eine komfortablere Lösung. Um ein bestmögliches Ergebnis zu erreichen, planten der Zahnarzt (Stefan Scherg: Chirurgie und Prothetik) und der Zahntechniker (ZTM Harald Hlavácek, Karlstadt) von Beginn an gemeinsam. Um das begrenzte Knochenangebot zu nutzen und den Eingriff unter prothetischen Gesichtspunkten möglichst schonend durchführen zu können, war eine computergestützte Planung sinnvoll. Die Röntgenschablone sollte in Bezug auf Okklusion, Position, Bisshöhe und Weichteilunterstützung nach Möglichkeit bereits der späteren Versorgung entsprechen. Da die Interimsprothese nach entsprechender Anpassung diese Bedingungen erfüllte (Abb. 6a), konnte der Zahntechniker sie für die Herstellung der Röntgen­schablone duplizieren (Abb. 6b).

Dann wurde nach Fixierung mit einem radiografischen Index (Abb. 6c) die CT-Aufnahme durchgeführt. Nach abgeschlossener Planung (Abb. 1–4 und Abb. 7a) wurde die Bohrschablone bestellt und durch Nobel Biocare stereolithografisch hergestellt (Abb. 7b). Die Dicke der Schablone lässt sich bei Bedarf intraoperativ an das gewählte chirurgische Protokoll anpassen. Das bedeutet, dass zum Beispiel bei Präparation eines Lappens oder Minilappens Kunststoff von basal abgetragen wird. Dabei muss aus Stabilitätsgründen immer eine minimale Dicke gewährleistet sein.
Von den acht Implantaten, die zur Sicherheit geplant worden waren, wurden diejenigen an den Positionen 16, 13, 11, 21, 24 und 27 (Abb. 7c) inseriert. Da die sechs Implantate primärstabil waren, konnten sie in die polygonal abgestützte Sofortversorgung einbezogen werden. Diese hatte der Zahntechniker bereits vor dem Implantationstermin hergestellt. Die Eingliederung erfolgte mit temporären Abutments (Abb. 8). Im Labor wurde hierfür eines der Abutments komplett eingearbeitet, bei den übrigen ein kleiner Spalt für Befestigungskomposit freigelassen, um im Mund eine spannungsfreie Passung sicherzustellen.

Fünf Monate später waren die Weichgewebe ausgeheilt (Abb. 9). Das auf dem Meistermodell aus Kunststoff erstellte und anschließend separierte Gerüst für die definitive Versorgung wurde im Mund einprobiert (Abb. 10), dort verbunden und mit einer Überabformung wieder in das Labor zurückgeschickt. Die Abbildungen 11a bis d zeigen die kunststoffverblendete und verschraubte NobelProcera Titanbrücke im Mund der Patientin und in der Röntgenkontrolle (Abb. 11b). Diese zeigt den perfekten Sitz der Suprastruktur und die erfolgreiche Osseointegration aller sechs Implantate. Eine ausführlichere Darstellung aller Einzelschritte bei Planung, Chirurgie, Zahntechnik und Prothetik findet sich in der Literatur.5

Zusammenfassung und Ausblick


Die neuen Funktionalitäten des computergestützten Implantationssystems NobelGuide erleichtern die Abläufe gerade bei komplexen Versorgungen. Chirurgische und prothetische Arbeitsschritte werden mit der neuen Software NobelClinician noch besser als bisher aufeinander abgestimmt. Mithilfe der Online-Plattform NobelConnect wird zudem der Abstimmungsaufwand zwischen den Teampartnern minimiert. Das bewährt sich zum Beispiel bei Sofortversorgungen, die bereits vor der Implantation fertiggestellt werden sollen.

Eine ausführliche Literaturliste finden Sie hier.

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