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Implantologie 06.11.2020

Extensionen bei Implantatsuprastrukturen

Extensionen bei Implantatsuprastrukturen

Risiko oder Therapieerleichterung?

Ende des letzten Jahrhunderts wurde mit dem Zahn-für-Zahn-Konzept versucht, jeden verlorenen Zahn mit einem Implantat zu ersetzen.2 Bereits nach wenigen Jahren hat sich aber gezeigt, dass diese Fälle mit einer damit verbundenen hohen Implantatanzahl sehr anfällig für biologische Komplikationen sind. Daher stellt sich im Rahmen der prothetischen Planung die Frage nach der optimalen Anzahl und Positionierung der Implantate. Die klassische Brücken- oder Stegversorgung wird mit jeweils einem endständigen Implantat geplant, zwischen dem ein oder mehrere Glieder positioniert werden. Es zeigen sich aber auch anatomische Einschränkungen, sodass es erforderlich ist, mit Extensionen zu arbeiten, um weitere Bereiche der Kaufläche zu ersetzen.

Extensionen können in verschiedenen Bereichen angewendet werden, um gefährdete Nachbarstrukturen zu schonen, den Aufwand von Kieferkammrekonstruktionen zu reduzieren oder um zu dichte Implantatpositionen zu vermeiden.5

Biomechanik

Sofern bei einer Schaltlücke nur mit hohem chirurgischem Aufwand ein Implantat gesetzt werden kann, stellt sich die Frage der Verbindung des Implantats mit einem natürlichen Zahn als Brückenanker. Die Anwendung der Verbundbrücke wurde in einer aktuellen Leitlinie aufgearbeitet und zeigt einen ähnlichen Indikationsbereich wie die Versorgung von Implantaten mit Extensionen (Tab. 1).4 Die Anwendung der Verbundbrücke wird im Wesentlichen für Endpfeilerbrücken empfohlen und orientiert sich an der Prognose und Behandlungsbedürftigkeit des prospektiven Pfeilerzahns.

Die Weiterentwicklungen auf dem Gebiet der Implantatoberflächen zeigen bei den aktuell angebotenen Implantatsystemen eine besser ausgeprägte Osseointegration als zu den Anfängen der modernen Implantologie. Somit sind die althergebrachten Forderungen, auf Extensionen zu verzichten, heute nicht mehr haltbar.1 Für ein stabiles Knochenniveau ist neben einer ausgeprägten Osseointegration auch eine stabile Implantataufbauverankerung notwendig. Diese wird in der Regel durch eine innenliegende Rotationssicherung mit einer kraftaufnehmenden Passfläche erreicht. Bei exzentrischen Belastungen erfolgt die Kraftübertragung dann direkt vom Aufbau in das Implantat und die Halteschraube wird keiner Zugbelastung ausgesetzt. Die Halteschrauben sollten einen konischen Sitz am Kopf aufweisen, sodass es beim drehmomentkontrollierten Anziehen zu einer Klemmwirkung kommt. Ferner sind die Patienten darauf hinzuweisen, dass bei einer Lockerung der Suprakonstruktion eine unverzügliche Wiedervorstellung notwendig wird, um schwerwiegende Komplikationen, wie einen Bruch der Halteschraube oder des Aufbaus, zu vermeiden. Sofern ein Bauteil in der Anschlussgeometrie versagt, kann dies zu einem aufwendigen Entfernen oder zu einer irreparablen Schädigung des Implantats führen.3 Implatate, die mit einer stabilen Implantataufbauverbindung ohne Mikrobewegungen versorgt sind, zeigen im Vergleich zu Versorgungen ohne Extensionen keinen Unterschied bei den Knochenabbauwerten.8

Prothetisches Vorgehen

Bei der Verblockung von mehreren Implantaten ist zu unterscheiden, ob es sich um eine kleinspannige Brücke im teilbezahnten Kiefer oder um eine zirkuläre Brücke im zahnlosen Kiefer handelt. Bei Brückenversorgungen gelten die gleichen Anforderungen an die Implantataufbauverbindung und die Gestaltung der Aufbauten wie bei zementierten Einzelkronen. Für die Fixierung von zirkulären verschraubten Brücken sind besondere Anforderungen an die Aufbauten zu stellen. Die Brücken- oder Stegaufbauten benötigen eine stabile und möglichst breite und plane Auflagefläche, damit die Suprakonstruktion passgenau aufliegen kann. Diese Aufbauten weisen in der Regel einen Konus auf, der für die Aufnahme des Gewindes der Halteschraube konzipiert ist. Für die Anfertigung der Suprakonstruktion sollten Normteile zur Verfügung stehen, die den Konus für die Aufnahme von Lateralkräften nutzen, damit die Halteschrauben keine Zugbelastungen erfahren. Da es bei der Fixierung der Aufbauteile, besonders bei Implantaten mit einem konischen Anteil in der Implantataufbauverbindung, zu vertikalen Differenzen beim Auswechseln der Sekundärteile kommen kann, sollten die Aufbauteile einmalig eingebracht und dann nicht mehr gelöst werden. Dies erfordert zusätzliche Komponenten für eine sogenannte Abdrucknahme auf Gingivaniveau. Damit die Suprastruktur auf einem Niveau erstellt wird, sollte die Höhe der Aufbauteile bei unterschiedlich tief inserierten Implantaten so gewählt werden, dass die Kontaktflächen auf nahezu einer Ebene liegen, um Hypomochlion-Effekte auszuschließen. Da solche zirkulären Brücken heute immer häufiger im CAD/CAM-Verfahren hergestellt werden, ist es auch notwendig, dass die Hersteller die Datensätze für die CAD-Bibliotheken zur Konstruktion der Gerüste anbieten oder Fräszentren zur Verfügung stehen, die die Gerüste aus einem Rohling fräsen.

Zahnbegrenzte Lücken

Bei der Positionierung von Implantaten ist neben dem Knochenangebot in orovestibulärer Richtung auch das Platzangebot in mesiodistaler Richtung zu beachten.19 Für den Ersatz eines Unterkieferfrontzahns ist das Platzangebot zwischen den Zähnen oft eingeschränkt, wofür durchmesserreduzierte Implantate angeboten werden. Die Planungsregeln der Konsensuskonferenz empfehlen daher im Unterkieferfrontzahnbereich den Ersatz mit jeweils einem Implantat für zwei fehlende Zähne.3 Dadurch ergibt sich die Notwendigkeit, ein Implantat mit einer Doppelkrone bei einer mittigen Positionierung oder mit einer Krone und Extension zu versorgen. Da der Gingivalverlauf am Implantat im Unterkiefer in der Regel auch beim Lachen oder einer weiten Mundöffnung durch die Unterlippe abgedeckt ist, gibt es hier keine besonderen Anforderungen an die ästhetische Gestaltung für die Ausformung des periimplantären Weichgewebes.

In der Oberkieferfront kann sich bei Extensionskronen die Gestaltung des periimplantären Weichgewebes schwierig gestalten, da zum einen für die stabile Konstruktion des Verbinders eine große Kontaktfläche notwendig wird und zum anderen, das Emergenzprofil zahnanalog gestaltet sein sollte, um die Ausformung einer Papille zu ermöglichen. Hierbei kann es zu einer Einschränkung der ästhetischen Bewertung des periimplantären Gewebes kommen.18 Daher erfordern solche Versorgungen eine genaue Absprache mit dem Patienten und sollten vornehmlich bei Patienten mit einer langen Oberlippe Anwendung finden. In manchen Fällen ist durch die Ausformung eines Ovate Pontic eine Entwicklung der Kontur der Anhängerkrone in einer zahnanalogen Form aus dem Weichgewebe möglich.14 Nach ästhetischen und biomechanischen Aspekten sollte das Implantat in Position des Eckzahns oder des zentralen Schneidezahns eingebracht werden, um dann einen seitlichen Schneidezahn zu ersetzen. Somit wird gewährleistet, dass die Auflagefläche der Krone am Abutment oder Implantat breiter ist, als die Extension. Prinzipiell ist bei der Extensionskrone eine verschraubte Abutmentkrone ideal, da die Suprakonstruktion im Labor als ein Werkstück hergestellt werden kann und dann im Implantat mit der Halteschraube fixiert wird. Sofern die Implantatachse keine direkte Verschraubung zulässt, da der Schraubkanal nach vestibulär zeigt, kann mithilfe eines angulierten Schraubkanals der Zugang zur Halteschraube nach palatinal verlagert werden.10 Falls mit einem Abutment gearbeitet wird, sollte dies nahezu parallele Führungsflächen, eventuell auch mit einer zusätzlichen Nut, aufweisen, damit eine bestmögliche Verankerung und Kraftübertragung möglich ist. Zur Reduktion der mechanischen Belastung sollte die Planung so erfolgen, dass die Extension keine Belastung durch die Front-Eckzahn-Führung erfährt. Damit können exzentrische Kräfte und somit auch Schraubenlockerungen vermieden werden.

Da die Belastungen im Seitenzahnbereich deutlich höher als im Frontzahnbereich sind, sollten im Bereich des Kauzentrums maximal eine Prämolarenbreite mit einem Anhänger und mit einem Implantat versorgt werden. Bei größeren Extensionen sind dann entsprechend zwei Implantate zu planen. Bei allen Extensionen sind besonders Laterotrusionskräfte auf dem Extensionsglied zu vermeiden, damit es nicht zu Lockerungen des Aufbaus oder der Halteschraube kommt.12 Generell sollte auch auf eine sichere und leicht einzunehmende Front-Eckzahn-Führung geachtet werden.

Bei größeren Lücken, vor allem in der Oberkieferfront, stellt sich beim Verlust aller Frontzähne die Frage, ob entsprechend der Planungsempfehlung der Konsensuskonferenz vier Implantate Anwendung finden oder lediglich zwei Implantate inseriert werden.3 Für die Anwendung einer Brücke müssten die endständigen Pfeiler der lateralen Schneidezähne mit jeweils einem Implantat versorgt werden. Je nach Platzangebot und Größe der lateralen Schneidezähne werden durchmesserreduzierte Implantate an dieser Position für ein ideales Emergenzprofil bevorzugt. Auch wenn durchmesserreduzierte Implantate für diese Indikation zugelassen sind, wären Standardimplantate für eine viergliedrige Brücke vorzuziehen. Bei der Insertion der Implantate jeweils in Regio 2 muss auf eine nahezu identische Positionierung geachtet werden, damit die prothetische Versorgung einen harmonischen Verlauf, besonders im gingvalen Bereich, bei hoher Lachlinie zeigt. Aus diesen Gründen wird auch eine alternierende Positionierung an einem zentralen und einem lateralen Schneidezahn empfohlen, da somit die jeweils zu ersetzenden Kronen an die Kontur der Implantatkronen angepasst werden können. Somit ist es einfacher eine Symmetrie der Brücke zu erreichen.17 Ein weiterer Vorteil zeigt sich in der relativen Breite der zahnlosen Kieferabschnitte, da diese bei einer Extensionsbrücke mit zwei Brückengliedern kleiner als bei einer Brücke mit endständigen Implantaten sind, wird ein geringes Risiko einer Inaktivitätsatrophie angenommen. Somit ist ein langzeitstabileres Ergebnis für die Weichgewebssituation bei anterioren Frontzahnbrücken zu erwarten.

Sukzessiver Zahnverlust

Implantatversorgungen zeigen heute eine sehr gute Prognose auf. Sofern ein Zahnverlust in unmittelbarer Nähe zu einer Implantatversorgung auftritt, ist eine Abwägung für eine weitere Implantatinsertion oder die Modifikation der vorhandenen Suprakonstruktion durch eine Extensionsbrücke zu treffen. Für eine weitere Implantation spricht, wenn es sich um eine ältere Versorgung handelt und nicht unbedingt Originalbauteile für eine Neuversorgung verfügbar sind. Sofern die Konstruktion bereits ein Brückenglied trägt, könnte eine weitere Ergänzung mit einer Extension zu einer mechanischen Überbelastung führen. Sofern die vorhandene Versorgung bereits Defekte der Verblendung durch Chipping zeigt, kann dies jedoch ein Entscheidungsparameter sein, die Suprakonstruktion aufgrund der benötigten Extension insgesamt zu erneuern.

Freiendsituationen

Die Insertion von Implantaten im posterioren Anteil des Kiefers kann durch eine relativ hohe Lage des Nervus alveolaris inferior im Unterkiefer oder eine weite Ausdehnung des Kieferhöhlenbodens eingeschränkt sein. Um bei diesen Bedingungen Implantate einsetzen zu können, ist entweder eine vertikale Augmentation oder eine Sinusbodenelevation und Augmentation notwendig. Diese Verfahren zeigen ein spezifisches Risiko und können die Patienten je nach Entnahmestelle des Knochenaugmentats über längere Zeit einschränken. Dementsprechend hat sich die anguliert ausgerichtete Insertion von Implantaten etabliert, um gerade im zahnlosen Kiefer mit einer reduzierten Anzahl von Implantaten eine zirkuläre Brücke eingliedern zu können.11,13 Ziel dieser Behandlung ist es, die polygonal gesetzten Implantate mit einer Extensionsbrücke zu versorgen, um die Kaufunktion bis zu den ersten Molaren wieder herzustellen. Hierfür liegen inzwischen Langzeitergebnisse mit einer hohen Erfolgs- und akzeptablen Komplikationsrate vor.16 Je nach Bogenform des Unterkiefers können dann die Implantate mit einem weiten Abstützungspolygon für die Aufnahme einer zirkulären Brücke eingebracht werden. Bei einem breiten Kieferbogen kann die distale Implantatpositionierung eingeschränkt sein, da lediglich ein kleines Abstützungspolygon erreicht wird. In diesen Fällen dürfen die Extensionen nicht bis zum Zahn 6 geführt werden, da diese sonst zu einem zu starken Hebel mit der Gefahr der Überbelastung führen.

Komplikationen

Zirkuläre Brücken, die ohne Aufbauten direkt im Implantat mit innenliegender Aufbauverbindung verschraubt werden, haben sich nicht bewährt. Zum einen können solche Brücken auf bei nahezu parallel gesetzten Implantaten keine tiefen Führungsflächen im Implantat nutzen, da diese wegen den auch geringen Achsdivergenzen nicht eingesetzt werden können, zum anderen erfolgt dann die Kraftübertragung ausschließlich über die Halteschrauben. Da die Kontaktfläche bei diesen Konstruktionen im Gingivalbereich liegt, ist eine Überprüfung der Passgenauigkeit schwierig, sodass Spannungen kaum zu vermeiden sind und höhere Knochenabbauwerte registriert werden.6,7

Durch die Länge der Extension werden die Hebel- und damit die Krafteinwirkung größer. Je länger eine Extension gewählt wird, desto ausgeprägter muss die Verbinderfläche des Gerüsts zum endständigen Implantat sein. Besonders Einziehungen für die Aufnahme der Verblendung im apikalen Bereich sollten gering und abgerundet sein, damit keine Sollbruchstelle auftritt. Um technische Komplikationen zu vermeiden, sollten die Extensionen idealerweise nicht länger als maximal 15 mm lang sein.9,15

Klinische Relevanz

Durch Extensionen können bei der Anwendung von modernen Implantatsystemen sichere prothetische Versorgungen erbracht werden. Bei Einhaltung von verschiedenen Planungs- und Herstellungsparametern der Suprakonstruktion kann das Auftreten von technischen Komplikationen minimiert werden. Da alternative augmentative Verfahren auch mit Risiken verbunden sind, ist der individuelle Behandlungsumfang je nach Befunden und Erwartungshaltung des Patienten zu definieren. Extensionen ermöglichen Suprastrukturen mit einem reduzierten chirurgischen und ökonomischen Behandlungsaufwand.

Literaturliste

Der Beitrag ist im Implantologie Journal erschienen.

Foto Teaserbild: Autoren

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