Kieferorthopädie 12.09.2022
Angulationskontrolle pur – das neue selbstligierende WIN-Bracket
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Die Kombination aus lingualen und gleichzeitig selbstligierenden Brackets ist für viele Behandler eine interessante Option. Beim Versuch der Umsetzung dieses Wunsches stößt man dann allerdings doch auf größere Herausforderungen, die nicht so einfach zu meistern sind.
Zuallererst dürfen hierbei auf keinen Fall bereits bestehende und überzeugende Eigenschaften des ursprünglichen Brackets verlorengehen. Insbesondere der flache Gesamtaufbau des WIN-Brackets mit dem daraus folgenden Komfortvorteil für die Patienten hat in der Vergangenheit viele Behandler überzeugt. Aufgrund eines selbstligierenden Schließmechanismus (Klappe, Clip, Schieber, aktiv, passiv) darf diese Eigenschaft auf keinen Fall kompromittiert werden. Von Beginn an war es deshalb das Ziel, ein selbstligierendes Bracket zu entwickeln, das ebenso flach ist wie das Original.1 Dieses Ziel ist nun erreicht. Im Folgenden werden zunächst die wesentlichen Merkmale des neuen WIN-vSL-Brackets beschrieben und deren Hintergrund erklärt. Anschließend wird die Leistungsfähigkeit der neuen selbstligierenden Bracketserie in unterschiedlichen Behandlungsphasen anhand von klinischen Beispielen aufgezeigt und diskutiert.
Der Bracketbody
Für den anterioren Bereich von 3–3 können die Techniker bei der Herstellung der Apparatur aus annähernd 20 verschiedenen Bracketversionen auswählen, wobei primär die Bracketbreite und die Inklination der Flügel und Hooks vorindividualisiert sind. Die Herstellung der Bracketbodies im Selective-Laser-Melting(SLM)-Verfahren gestattet auch für die Zukunft eine immer weitere Optimierung des Designs mit relativ geringem Aufwand.
Die vollständige Individualisierung erfolgt dann bei der Positionierung der Bracketbodies selbst. Im Gegensatz zu herkömmlichen Positionierungsverfahren, bei denen eine teilweise Individualisierung in einem additiven Prozess erfolgt, was letztendlich zu einer Verdickung der Apparatur führt, wird bei der Positionierung der WIN-Brackets die individuelle Bracketinformation in einem subtraktiven Prozess einprogrammiert. Aus diesem Grund ist das neue WIN-vSL-Bracket ebenso flach wie sein Vorgänger.
An den gekrümmten okklusalen Flügeln sowie den gingivalen Hooks können Gummiketten, Drahtligaturen, Lassos und Aufbisskissen befestigt werden. Hinter den gekrümmten okklusalen Flügeln kann der Behandler problemlos und ohne eine zusätzliche Ligatur einen dünnen Rundbogen fixieren (Abb. 1, 3a und b).
Der Bracketslot
In den vertikalen Slot wird ein ribbonwise ausgerichteter Bogen eingesetzt. Der 18er Slot hat eine präzise Dimension von .018'' mit den bekannten Toleranzen (+/–1-2 micron, Abb. 1). Die dem Zahn zugewandte vertikale Slotwand ist in der Höhe leicht reduziert, sodass es bei größeren Kantbögen durch das direkte Aufliegen des Clips auf dem Bogen zu einer ausgezeichneten Angulationskontrolle kommt (aktiver Clip). Bei deutlich untermaßigen Bögen liegt der Clip auf der dem Zahn zugewandten vertikalen Slotwand auf (passiver Clip). Durch die hochpräzise Lagebeziehung des Slots zum Clip kann der Übergang von einem passiven zu einem aktiven Clip sehr genau ab der gewünschten Bogendimension eingestellt werden.
Der Clip
Die größte Herausforderung bei der Konzeption eines vollständig individuellen und selbstligierenden Lingualbrackets ist der Verschlussmechanismus. Ein geschoben rotierender c-förmiger Clip aus SE-NiTi mit einer Transformationstemperatur unterhalb der Mundtemperatur hat sich im Vergleich zu allen anderen Möglichkeiten als die optimale Lösung herausgestellt (Abb. 1).
Für ein maximal flaches Profil darf der Clip nicht zu groß sein, muss aber andererseits für einen zuverlässigen Verschluss kräftig genug schließen. Das klinische Handling beim Öffnen und Verschließen sollte einfach und auch bei einem nicht perfekt inserierten Bogen möglich sein. Aufgrund seiner superelastischen Eigenschaften kann der Clip durch ein Herunterkühlen mit Wasserspray oder einem vereisten Wattetupfer deutlich flexibler werden, was im Einzelfall sowohl beim Aus- als auch beim Einligieren eines Bogens hilfreich sein kann.
Der geöffnete Clip ist über seine ganze Länge aufgebogen, er steht also unter Spannung. Beim Verschließen klappt der Clip dann blitzartig zu wie bei einem Schnappverschluss. Die rechteckigen Kantbögen der empfohlenen Bogensequenz weisen an der dem Clip zugewandten Seite eine nachträglich angebrachte Abschrägung auf. Zusammen mit dem ausgeprägten Gegenschwung am slotseitigen Clipende und einer hohen Flexibilität des diesem Abschnitt höhenreduzierten Clips ist auch bei einem nicht ganz perfekt eingesetzten Bogen ein sicherer Verschluss möglich.
WIN-vSL während der Ausformung
Eine vertikale Bogeninsertion im anterioren Bereich ist eine wichtige Eigenschaft einer vollständig individuellen lingualen Apparatur (VILA). Auch bei deutlichen Engständen ist somit eine komplette Insertion im vertikalen Slot in den allermeisten Fällen bereits zu Beginn der Behandlung möglich. Die daraus resultierende Bogendeflektion ist ein wesentlicher Aktivposten bei der Ausformung, da durch sie Platz geschaffen wird und gleichzeitig eine Derotation erfolgt (Abb. 2a und b).
Bei einem normalen WIN-Bracket werden dazu in der ersten Behandlungsphase runde SE-NiTi-Bögen verwendet, die mit elastischen Ligaturen oder Drahtligaturen einligiert werden. Beim neuen WIN-vSL-Bracket wird der Bogen im Gegensatz dazu mit einem c-förmigen Clip aus superelastischem NiTi im Slot gehalten.
Die Ausformung erfolgt im Vergleich zu elastischen Ligaturen friktionsreduziert und in jedem Fall in der zweiten Ordnung kontrollierter. Sollte es aufgrund einer deutlichen Verschachtelung mit stark reduzierter Interbracketdistanz zu Beginn der Behandlung nicht möglich sein, den Bogen, ohne ihn permanent zu verformen, in alle Slots einzusetzen, kann er in dem betreffenden Segment einfach hinter den gekrümmten okklusalen Bracketflügel gelegt werden (Abb. 3a und b).
Die verbesserte Angulationskontrolle während der Phase der Ausformung lässt sich besonders gut an klinischen Beispielen demonstrieren, bei denen zunächst ein herkömmliches WIN-Bracket benutzt, und dieses dann wegen der besseren Angulationskontrolle gegen ein WIN-vSL-Bracket getauscht wurde (Abb. 4a–f). Im vorliegenden Fall mit geplanter chirurgischer Lagekorrektur sollte der Zahn 23 gemäß dem WIN-Protokoll zunächst mesialisiert werden. Eine derartige Zahnbewegung ist im vertikalen Slot nicht ganz so einfach, da die Qualität der Drahtligatur einen erheblichen Einfluss auf die Kontrolle der Zahnachse bei der Mesialisierung hat. Ist die Ligatur dann zu stramm angezogen, wird die Zahnbewegung durch hohe Friktionswerte gebremst, ist sie zu locker, kommt es zu einer Kippung.
Im vorliegenden Fall konnte die Drahtligatur am runden .016'' Stahlbogen eine deutliche Mesialkippung des Zahns nicht verhindern (Abb. 4a und b). Zur Lösung wurde das Bracket an 23 gegen das neue WINvSL-Bracket getauscht. An der Deformation des Clips erkennt man die aktive Aufrichtemechanik (Abb. 4c). Die chirurgische Lagekorrektur wurde in diesem Fall sehr frühzeitig durchgeführt, um eine weitere Dekompensation der Unterkieferfrontzähne gegen die Unterlippe zu verhindern.
Der Zahn 23 konnte währenddessen am .016'' x .024'' Stahlbogen mithilfe der Flexibilität und Spannung des neuen SE-Clips erfolgreich aufgerichtet werden (Abb. 4d).
Die Abbildungen 4e und f verdeutlichen das Ausmaß der größtenteils translatorischen Eckzahnbewegung. In Bewegungsrichtung hinter dem Zahn ist ein für eine Implantation ausreichend breiter Alveolarfortsatz zu erkennen. Insgesamt kann man festhalten, dass die Ausformung im anterioren Bereich mit den neuen WIN-vSL-Brackets schneller und kontrollierter abläuft.
WIN-vSL in der zweiten Behandlungsphase (Klasse II-Korrektur, Lückenschluss)
In der zweiten Behandlungsphase kommt der Angulations- und Torquekontrolle im anterioren Segment eine besondere Bedeutung zu. In vielen Fällen muss in dieser Phase die Oberkieferfront retrahiert werden. Dies gilt für die Korrektur einer Klasse II mit intermaxillären Gummizügen oder Minischrauben im Oberkiefer und auch beim Lückenschluss im Falle einer Extraktionsbehandlung. Zur sicheren Torque- und Angulationskontrolle wird bei den normalen WIN-Brackets der Extratorque-Stahlbogen mit Drahtligaturen einligiert, um einen sicheren Sitz des getorqueten Bogens im Slot zu gewährleisten. In der Abbildungen 5a bis d wird deutlich, dass die notwendige Angulations- und Torquekontrolle auch mit dem WIN-vSLBracket gegeben ist. Die Angulation des Zahns 23 hat sich trotz der Traktion mit intermaxillären Gummizügen verbessert. Neben der zuverlässigen und nun nicht mehr behandlerabhängigen Fixierung des Bogens im Bracketslot ist vor allem der Zeitvorteil beim Ein- und Ausligieren der Stahlbögen ein unbestreitbarer Vorteil.
Bei Extraktionsfällen verhält es sich ähnlich, wobei hier der Angulationskontrolle der Eckzähne eine noch größere Bedeutung zukommt. Die Abbildungen 6a bis d zeigen einen Extraktionsfall gegen Ende der En-masse-Retraktion in beiden Kiefern am Stahlbogen. Nur sieben Monate nach dem Beginn der Behandlung sind die Lücken geschlossen. Insbesondere die Angulationskontrolle der Eckzähne im Ober- und Unterkiefer während der Retraktion ist exzellent. Somit ergeben sich für den Behandlungsverlauf durch den Einsatz der neuen WIN-vSL-Brackets auch in der zweiten Behandlungsphase erhebliche Vorteile.
WIN-vSL im Finishing
In der letzten Behandlungsphase geht es um die Feineinstellung, insbesondere im anterioren Bereich. Dabei ist es möglich, nötige Korrekturen von Hand oder mithilfe des Biegeroboters des WIN-Systems in den Bogen einzubiegen. Die Ursache für derartige Korrekturen ist häufig ein nicht optimal einligierter Bogen mit den daraus resultierenden Problemen bei der Kontrolle der zweiten Ordnung. Diese Kontrolle scheint mit den WIN-vSL-Brackets deutlich besser zu gelingen, sodass die Anzahl der nötigen Finishingbiegungen reduziert und damit die letzte Phase der Behandlung erheblich verkürzt werden kann.
Die Abbildungen 7 bis 15 zeigen eine Serie konsekutiv entbracketierter Fälle, bei denen die WIN-vSL- Brackets verwendet wurden. In keinem Fall war eine Finishingbiegung notwendig, um das gezeigte Ergebnis zu erzielen. Durch die präzise Kontrolle des neuen WIN-vSL-Brackets in allen drei Dimensionen ist es den Behandlern gelungen, die Behandlungsplanung (Ziel-Set-up) im Mund vollständig umzusetzen.
Optionen des WIN-Systems
Das WIN-System bietet den Anwendern zahlreiche hilfreiche Optionen, die eine mit festsitzenden lingualen Apparaturen durchgeführte kieferorthopädische Behandlung vereinfachen und zuverlässiger machen. Nur bei vollständig individuellen lingualen Apparaturen (VILA) kommen SE-NiTi-Bögen zum Einsatz, bei denen das individuelle Design thermisch einprogrammiert wird und nicht durch Einbiegen erfolgt. Die Bögen sind deshalb sehr exakt in ihrer Form und im Vergleich weniger bruchanfällig.2 In Kombination mit dem vertikalen Slot im anterioren Bereich gelingt eine effiziente Ausformung und Derotation auch bei größeren Engständen.
Die Stahlbögen mit präzisem Extratorque haben sich über viele Jahre bei der Einstellung eines korrekten Interinzisalwinkels auch bei schwierigen Ausgangssituationen bewährt.3,4 Diese Stahlbögen können auch mit einer zusätzlichen Expansion oder Kompression hergestellt werden, was zu einer deutlichen Vereinfachung bei Kreuzbissbehandlungen geführt hat.
Die WIN-Herbst-Apparatur ermöglicht dem Behandler den zeitgleichen Einsatz zweier Systeme, die in dieser Kombination auch bei schwierigsten Ausgangssituationen zuverlässige und qualitativ hochwertige Ergebnisse liefern.5 Bei größeren translatorisch bogengeführten Zahnbewegungen (Lückenschluss von distal bei UK Nichtanlagen) hilft die DLC-Beschichtung der seitlich geraden Stahlbögen, die Gleitreibung zu reduzieren.6
Zusammenfassung
Die Version WIN-vSL ist eine wesentliche Weiterentwicklung des bestehenden Systems. Neben den Auswirkungen auf die Stuhlzeit beim Bogenwechsel und der Reduktion der Friktion im Vergleich zum Einligieren mit elastischen Ligaturen überzeugt vor allem die wesentlich bessere Angulationskontrolle im Frontzahnbereich in den verschiedenen Phasen der Behandlung. Mit der hier vorgestellten neuen Version WIN-vSL wird die Lingualtechnik als einzige wirklich ästhetische Apparatur in der Kieferorthopädie weiter an Akzeptanz gewinnen.7
Kontakt
Prof. Dr. Dr. h.c. Dirk Wiechmann
Prof. Wiechmann, Dr. Beyling & Kollegen
Kieferorthopädische Fachpraxis
Lindenstraße 44
49152 Bad Essen
Tel.: +49 5472 5060
Fax: +49 5472 5061
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Dieser Beitrag ist in den KN Kieferorthopädie Nachrichten erschienen.
