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Recht 05.09.2019

PKV erstattungspflichtig unabhängig von Zahlung des Patienten

PKV erstattungspflichtig unabhängig von Zahlung des Patienten

Die private Krankenversicherung (PKV) des Patienten ist erstattungspflichtig, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist. Die Erstattungspflicht hängt wiederum nicht davon ab, ob der Patient die Rechnung der Praxis ausgeglichen hat oder nicht. Mit anderen Worten: Die PKV muss dem Patienten die entstandenen Behandlungskosten erstatten, auch wenn dieser die Rechnung noch nicht beglichen hat.

Das Landesgericht Paderborn stellt in seinem Urteil vom 14.09.2018 (Az. 4 O 94/17) fest: „Die Klägerin hat gegen den Beklagten einen Anspruch auf Zahlung von … EUR aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrag. Unerheblich ist, dass die Klägerin die streitgegenständliche Rechnung des P vom … bislang nicht beglichen hat. Denn die Begleichung der Arztrechnung durch den Versicherungsnehmer ist nicht vertragliche Voraussetzung für die Auszahlung der Versicherungsleistungen oder deren Fälligkeit.“

Das Gericht erläutert weiter, der Anspruch aus dem Versicherungsvertrag sei zwar gemäß § 1 Abs. 1 Satz 2a der allgemeinen Versicherungsbedingungen auf Ersatz von Aufwendungen gerichtet, eine Aufwendung in diesem Sinne sei aber nach allgemeinen Grundsätzen nicht erst eine Zahlung, sondern bereits die Eingehung einer Verbindlichkeit. Eine solche Verbindlichkeit ist die allgemeine Zahlungspflicht nach einer Behandlung. Ein Aufwendungsersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen den Versicherer sei somit bereits dann gegeben, wenn der Anspruch des Leistungserbringers gegen ihn entstanden ist; den Nachweis, dass die belegten Rechnungen auch bereits bezahlt wurden, brauche er hingegen nicht zu führen.

Wenn ein Versicherungsfall i. S. v. § 1 Abs. 2 MB/KK vorliegt, ist die Erstattungspflicht ausgelöst. Ein Versicherungsfall tritt ein, wenn die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen gegeben ist. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist eine Heilbehandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, Urt. v. 12.03.2003, Az. IV ZR 278/01).

Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung trägt nach allgemeinen Grundsätzen der Versicherungsnehmer (BGH, Beschl. v. 28.04.2004, Az. IV ZR 42/03). Behauptet der Versicherer wiederum, die Behandlung sei über das notwendige Maß hinausgegangen, muss er das präzisieren und beweisen.

Der Beitrag ist im Oralchirurgie Journal erschienen.

Foto: Stockwerk-Fotodesign – stock.adobe.com

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