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In letzter Zeit häufen sich bei mir Anfragen bezüglich per eHKP eingereichter Zahnersatzplanungen, die von den betroffenen Krankenkassen nicht genehmigt wurden, weil dort die vom Festzuschusssystem zur Digitalen Planungshilfe (DPF) ermittelten Befundnummern nicht akzeptiert wurden. Es handelt sich hier um Folgeversorgungen für Befundveränderungen nach Implantationen wie beispielsweise die in der Grafik dargestellte Befund- und Planungssituation im Oberkiefer.

Die DPF ermittelt hier den Festzuschuss 3.1 für die fehlenden Zähne und die Festzuschüsse 2.1 sowie 2 x 2.7 für die Schneidezahnbrücke. Hierzu heißt es in den Erläuterungen:

„Liegt eine Erneuerung einer Suprakonstruktion mit Befundveränderung vor, sind keine Festzuschüsse nach Befundklasse 7 anzusetzen, sondern ein solcher Fall ist wie eine Erstversorgung zu behandeln.“

Leider sehen dies einzelne Krankenkassen anders: Im vorliegenden Fall wurde der Antrag abgelehnt, mit der Begründung:

Es sei unlogisch, bei Befundveränderung auf die Befundgruppe 7 zu verzichten. Außerdem seien die Ergebnisse der Planungshilfe DPF der Kassenzahnärztlichen Bundesverei­nigung nicht relevant für die Entscheidung.

Nun mag diese Aussage der Tatsache geschuldet sein, dass die Ermittlung der Festzuschüsse in diesen Befundsituationen sehr komplex ist und die von den Kassen für die Prüfung des eHKP neu in Auftrag gegebenen Prüfprogramme hier Vereinfachun­-gen vorgenommen haben. Für die Praxen ist dies natürlich ein sehr unbefriedigender Zustand. Leider sind die Richtlinien in ­diesem Bereich auch nicht klar und eindeutig, und da die Kasse letztendlich die leistungsrechtliche Entscheidung für den Festzuschuss trifft, bleibt nichts anderes übrig, als sich mit ­dieser Situation abzufinden. In dem vorgenannten speziellen Fall wurden die von der DPF vorgegebenen Festzuschüsse nach Beschwerde beim Vorstand der Kasse im Rahmen einer Einzelfallentscheidung anerkannt.

Glücklicherweise verhalten sich nur wenige Kassen derart un­kooperativ, und man kann den betroffenen Patienten nur raten, entweder den Rechtsweg zu beschreiten und zu klagen oder einfach die Kasse zu wechseln.

Fazit

Auch 18 Jahre nach Einführung des Festzuschusssystems gibt es trotz aller Bemühungen um Klarheit im Praxisalltag immer noch belastende Unsicherheiten. Unsicherheiten gibt es natürlich auch in anderen Abrechnungsbereichen wie der neu gestalteten PAR-Richtlinie, bei Wurzelbehandlungen usw. In meinen aktuellen Online-Seminaren gehe ich auf solche Unsicherheiten ausführlich ein.

Details zu Terminen und Inhalten meiner Webinare findet man unter www.synadoc.ch

Dieser Beitrag ist unter dem Originaltitel „Ärger mit den Festzuschüssen“ in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis erschienen.