Anzeige
Abrechnung 27.03.2018

Berechnung und Erstattung von ästhetischen Zahnbehandlungen

Berechnung und Erstattung von ästhetischen Zahnbehandlungen

Gibt es bei der Berechnung und der Erstattung von ästhetischen Zahnbehandlungen Besonderheiten? Gerade die Kostenerstatter verweigern die Erstattung häufig mit der Begründung, die Leistungen seien ästhetischer Natur. Hier muss aber genauer hingeschaut werden.

Gemäß § 1 Abs. 2 GOZ gilt: Nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind die zahnmedizinischen Leistungen berechnungsfähig, „die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind“. Die abgerechnete Behandlungsmaßnahme muss also nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst durchgeführt werden und medizinisch notwendig sein.

Zur „zahnärztlichen Kunst“ steht im Patientenrechtegesetz § 630a BGB: „Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.“ Dabei besteht die grundsätzliche Pflicht des Arztes, eine ärztliche Behandlung nur aufgrund hinreichender, allgemeiner und spezieller Fachkenntnisse vorzunehmen und sich durch ständige Weiterbildung auf seinem Fachgebiet auf dem wissenschaftlich neuesten Stand zu halten (OLG Dresden, Urteil vom 09.05.2017, Az. 4 U 1491/16).

Eine Behandlungsmaßnahme ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. (BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95). Das ist im Allgemeinen der Fall, wenn eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit in dem beschriebenen Wege zu heilen oder zu lindern (BGH, Urteil vom 17.12.1986, Az. IVa ZR 275/85).

Medizinische Notwendigkeit bei ästhetischen Leistungen

Zahnärztliche Leistungen, die ästhetisch sind, lassen sich nicht alleine wegen dieser Eigenschaft als nicht medizinisch notwendig klassifizieren. Vielmehr ist die medizinische Notwendigkeit immer dann gegeben, wenn die Leistung nicht alleine aus ästhetischen Gründen vorgenommen wird. Gibt es für die Maßnahme wenigstens teilweise eine zahnmedizinische Begründung, ist diese medizinisch notwendig. Das gilt auch, wenn die Maßnahme überwiegend ästhetisch begründet wird. Im GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer wird dazu ausgeführt: „Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Behandlung hinausgehen, sind z. B. Leistungen, die ausschließlich kosmetischen Zwecken dienen oder aus anderen Gründen nicht zu Heilzwecken erbracht werden. Nicht unter diese Kategorie fallen Leistungen, die ästhetisch und zugleich zahnmedizinisch veranlasst sind, selbst dann, wenn der ästhetischen Motivation ein besonderes Gewicht zukommt.“

Erstattungsfähigkeit ästhetischer Leistungen

Nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen muss die private Krankenversicherung die Kosten für zahnmedizinische Leistungen erstatten, wenn diese zahnmedizinisch notwendig sind. Wie erläutert, führt ein ästhetischer Anteil nicht dazu, dass die Behandlungsmaßnahme an sich als nicht medizinisch notwendig eingestuft werden kann. Vielmehr ist die Versicherung einstandspflichtig. Dies gilt nur dann ausnahmsweise nicht, wenn die Maßnahme ausschließlich ästhetisch begründet ist oder die Versicherung bestimmte Leistungen tarifgemäß ausgeschlossen hat. In einem solchen Fall wäre juristisch zu prüfen, ob ein solcher Ausschluss wirksam zustande gekommen ist.

Der Beitrag ist in der cosmetic dentistry 1/2018 erschienen.

Foto: everything possible – shutterstock.com
Mehr
Mehr News aus Abrechnung

ePaper

Anzeige