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Patienten 03.06.2016

Anästhesieformen in der Kinderzahnheilkunde

Anästhesieformen in der Kinderzahnheilkunde
Die Kinderzahnheilkunde nimmt als Tätigkeitsschwerpunkt einen wichtigen Teil der allgemeinen Zahnheilkunde ein und gewinnt in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung. Die Zahnarztpraxen mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Kinder- und Jugendzahnheilkunde unterscheiden sich signifikant in puncto Patientenklientel von den allgemeinen Zahnarztpraxen.

In der Regel setzt sich der Patientenstamm aus Angstpatienten, die häufig schon negative Erfahrungen in Bezug auf Zahnbehandlungen oder allgemeinen Arztbesuchen gesammelt haben oder unkooperativen Kindern, meist altersbedingt, zusammen. Da sich bei den Eltern heute schon ein Bewusstsein für die Notwendigkeit, auf Kinder in der zahnärztlichen Praxis im Besonderen einzugehen, eingestellt hat, suchen Eltern zunehmend für die ersten Untersuchungen bereits fachlich spezialisierte Praxen auf, sodass ein großer Teil der Patienten schon mit einer positiven, unbefangenen Einstellung zur zahnärztlichen Untersuchung und Behandlung starten kann.

Schmerzausschaltung und Behandlungsmöglichkeiten in der Kinderzahnheilkunde

  1. Hypnose
  2. Lokalanästhesie in Form intraligamentärer Anästhesie (Citoject, Milestone STA “The Wand“)
  3. Lachgas
  4. Sedierung
  5. Allgemeinanästhesie (ITN)

Hypnose und Kommunikation mit Kindern und Jugendlichen

Kooperative Kinder (Compliance), mit denen die Rapportherstellung (verbale Interaktion) gelingt, sind zugänglich für eine Ablenkung während der zahnärztlichen Behandlung mit Elementen aus der Hypnose.

Die Kommunikation mit Kindern und Jugendlichen ist entscheidend, um ein Vertrauensverhältnis aufzubauen und sie in das Gesamtgeschehen einzubeziehen. Nur durch eine positive Vertrauensbasis wird der Zahnarzt für das Kind und später den Erwachsenen ein Gesundheitspartner, der positiv wahrgenommen wird.

Die Hypnose richtet sich laut dem Kinder- und Jugendpsychotherapeut Dr. phil. Dipl.- Psychol Hans-Christian Kossak, Bochum „…, nach dem Entwicklungsstand der Kinder, also nach ihrer psychosozialen und psychokulturellen Kommunikationsfähigkeit.“

Als Hinweise zur Einleitung und Führung der Hypnose gibt Kossak an:

  • Die Aufmerksamkeit der Kinder schwankt.
  • Dadurch schwankt deren Kooperation mit Hypnose.
  • Erklärungen sind nicht immer erforderlich.
  • Falls Erklärungen: Fehlinterpretationen durch das Kind vermeiden.
  • Einfache Sprache benutzen.
  • Bei aller „Bilderqualität“ soll stets objektiv die erforderliche Indikation und Methode im Auge behalten werden.

Es gibt verschiedene Hypnosetechniken und -stufen. In der Praxis hat sich bewährt, die Reizschwelle mehrerer Sinne des Kindes zu fluten. Praktisch kann ein über der Behandlungsliege angebrachter Deckenbildschirm altersgerechte Kinderfilme zeigen, ohne Ton. So wird der visuelle Reiz ausgelöst. Die linke Hand des Kindes trägt auf einem Finger eine Fingerpuppe, die während der Behandlung als „Ampeltierchen“ auf „grün“ steht und nach oben zeigt (kataleptische Hand-Tranceinduktion).

Zusätzlich wird das Kind noch verbal abgelenkt, mit Geschichten die Vorstellungskraft angeregt oder mit einfachen Spielen. Die Entscheidung, welche Technik greifen kann, muss individuell und stets neu entschieden werden. Bewährt hat sich bei kleinen Kindern in einem melodiösen Tonus zu zählen und bei vereinbarter Zahl eine Pause einzulegen.

Bei Vorschulkindern kann die Konfusionstechnik erfolgreich sein, bei der ein scheinbar unzusammenhängendes Kommunikationsspiel zwischen Behandler und Stuhlassistenz stattfindet, z.B. „Haben Sie ihn heute schon gefüttert?“ „Nein, heute ist doch Grüntag. Wir füttern doch immer nur, wenn …“ Der Kreativität sind keine Grenzen gesetzt.

Eine Trance können auch Geschichten induzieren. Auch hier sollten möglichst alle Sinnesorgane des Kindes angesprochen werden, z. B. fliegen wir in der Vorstellung über einen dunkelgrünen Zahndschungel, es duftet nach Honig, der Wind kitzelt leicht in unseren Haaren.

Wichtig am Ende einer Trance ist es, das Kind wieder in die Realität zurückzuführen.

Interessant ist auch die Sonderform der „Schreitrance“ zu kennen. Manche Kinder, die sich in ihre Angst hineinsteigern, reagieren mit einem stetigen Wimmern oder richtigem Schreien auf Reize, die in ihnen ein Trauma oder Angst hervorrufen. Es handelt sich dabei um eine Form der Selbstberuhigung und darf den Behandler nicht irritieren.

Intraligamentäre Anästhesie

Bei zu erwartenden schmerzhaften Behandlungen, wie das Präparieren im Dentinbereich, dem Anlegen einer Matritze oder der Extraktion eines Zahnes, ist eine örtliche Betäubung unerlässlich. Jede schmerzfreie Erfahrung steigert die Compliance des jungen Patienten.

Die Lokalanästhesie wird von kooperativen Kindern gut akzeptiert. Der Vorteil der intraligamentären Anästhesie ist, dass direkt in den Sulkus appliziert wird, keine starke Schwellung im Vestibulum und kein Taubheitsgefühl in der Lippe oder der Zunge auftritt.

Auch die Gestaltung der „Spritze“ ist sowohl beim Citoject als auch beim Milestone STA unauffälliger und wird von den Kindern nicht direkt mit den bekannten Spritzen beim Kinderarzt verknüpft.

Der Zauberstab (STA) ist für die Betäubung in der Kinderzahnheilkunde besonders geeignet. Computergesteuert werden einzelne Tröpfchen in den Zahnsulkus eingebracht, schonend und langsam, für die Kinder oft nur durch den bitteren Geschmack des Anästhetikums wahrgenommen. Auch die Eltern erkennen dieses Gerät nicht direkt als „ Spritze“ und übertragen so nicht ihre eigenen Ängste auf das Kind; nehmen ihm nicht die Unbefangenheit.

Nicht zu vergessen: Vor jeder lokalen Anästhesie ist ein Oberflächenanästhetikum dringend zu empfehlen.

Lachgas

Der Einsatz von Lachgas bei zahnärztlichen Prozeduren ist zunehmend verbreitet.

Wichtig ist: Lachgas ersetzt keine Vollnarkose! Sind Kinder unkooperativ, legen sie sich nicht allein auf die Behandlungsliege oder sind noch so jung, dass die Nasenatmung noch nicht zuverlässig gewährleistet werden kann, so ist die Lachgasbehandlung kontraindiziert. Auch eine Mittelohrentzündung (Belüftungsstörung des Mittelohres) gilt als Kontraindikation.

Es wird ein Zustand mit gedämpftem Bewusstsein bei der Lachgasapplikation erzielt, unter voller Atemwegskontrolle und erhaltenen Schluckreflexen.

Ein Lachgas/Sauerstoff-Gemisch wird über eine Nasenmaske appliziert. Diese Masken gibt es kindgerecht in verschiedenen bunten Farben und intensiven Gerüchen.

Mit entsprechender Zertifizierung nach einer Fortbildung kann der Zahnarzt ohne Anästhesisten Lachgasanwendungen in der Praxis durchführen. Das Praxispersonal sollte ebenfalls gut geschult werden, um die Einschätzung der Kinder während der Behandlung und ggf. das Erkennen von Komplikationen gewährleisten zu können.

Erziehungsberechtigte müssen vor der Behandlung sorgfältig aufgeklärt werden und mit ihrer Unterschrift einwilligen.

Als Nebenwirkungen können Schwindel, Übelkeit und Erbrechen auftreten. Nach ausreichender Sauerstoffzufuhr nach Behandlungsende und 30 Minuten Ruhephase ist das Lachgas in der Regel komplett ausgeatmet und der Patient kann entlassen werden.

Effektive Absaugvorrichtungen und Belüftungssysteme können die Lachgasbelastung in der Umgebungsluft der Behandlungsräume senken (zm 103, Nr. 20). Der Einsatz von Lachgas bei kurzen zahnärztlichen Behandlungen ist, unter Berücksichtigung der genannten Anforderungen, nach heutigem Wissensstand der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin empfohlen.

Sedierung

Die Sedierung bezeichnet einen Dämmerzustand, eine Dämpfung des zentralen Nervensystems durch Psychopharmaka. Unter Anwendung von Dormicum, auch in Kombination mit Ketanest, verabreicht in flüssiger Form oder als Suppositorium durch einen Anästhesisten, können zeitlich überschaubare zahnärztliche Behandlungen in Sedierung durchgeführt werden.

Mit überschaubaren Behandlungen sind konservierende Behandlungen an 2–3 Zähnen gemeint, da sowohl der Wirkungseintritt nach Verabreichung, als auch die Wirkdauer unsicher und schwer dosierbar ist.

Für Eltern ist es häufig beruhigend, eine Allgemeinanästhesie umgehen zu können, das Kind noch bei Bewusstsein und eigenständig atmend zu wissen und in der Regel bei der Behandlung anwesend sein zu können.

Für das (zahn-)medizinische Personal sind Sedierungen mit größtmöglicher Anspannung verbunden und die Behandlungen meist sehr unruhig. Das schon vor der Sedierung unkooperative Kind ist in der Benommenheit unberechenbar, schlägt unvermittelt aus oder zieht ruckartig den Kopf weg.

Der Vorteil für das Kind ist die Schmerzausschaltung und in der Regel das ausgeschaltete Erinnerungsvermögen an die Behandlung.

Der Behandler und die Stuhlassistenz müssen gut eingespielt und erfahren sein, um auf jede Eventualität reagieren zu können.

Im Praxisalltag zeigt sich häufig, dass Anästhesisten bei Kindern die Vollnarkose der Sedierung vorziehen. Es ist entgegen der elterlichen Ängste der kalkulierbarere Weg, ein Kind zu „beruhigen“.

Die Qualität der zahnärztlichen Arbeit leidet ebenfalls bei einem unruhigen Kind und daher ist die Sedierung bei Kindern nur eingeschränkt empfehlenswert.

Allgemeinanästhesie

  • Larynxmaske
  • Maskennarkose
  • Intubationsnarkose

Die Allgemeinanästhesie kann nur durch einen Facharzt, einen Anästhesisten durchgeführt werden. Er kann mobil in die Zahnarztpraxis gerufen werden. Ihm obliegt das Prämedikationsgespräch mit den Erziehungsberechtigten und die Voruntersuchung des Kindes. 

Die Larynxmaske kommt vor dem Kehlkopfeingang zu liegen und wird für kürzere Eingriffe verwendet, z.B. Extraktion von 1–2 Zähnen.

Dadurch, dass die Maske intraoral eingesetzt wird und ein Schlauchstück aus der Mundöffnung ragt, sind das Arbeits- und Sichtfeld eingeschränkt.

Die Maskennarkose wird ebenfalls für kurze Eingriffe geplant oder zum Einleiten einer Vollnarkose, wenn das Kind einen intravenösen Zugang für die Allgemeinanästhesie nicht zulässt. Mithilfe einer Atemmaske wird durch Einatmen des Patienten ein Narkosegas verabreicht, welches so gering dosiert ist, dass das Kind noch selbstständig atmen kann. Wie beim Lachgas verlässt das Narkosemittel beim Ausatmen den Körper wieder, so dass das Kind schnell wieder erwacht. Daher wird in Intervallen die Maske wiederholt kurz aufgesetzt (Nase und Mund umschlossen) und es können  z.B. 1– 2 Zähne extrahiert werden. Aufgrund der eigenständigen Atmung besteht Aspirationsgefahr, daher ist unter einer Maskennarkose keine Füllungstherapie indiziert.

Die Intubationsnarkose ist ein dem Tiefschlaf ähnlicher Zustand, der durch Medikamente wie „Propofol“ erzeugt wird und ist als Allgemeinanästhesie oder auch als Vollnarkose bekannt. Das Kind atmet nicht mehr selbstständig. Das Narkosemittel wird über einen intravenösen Zugang gelegt. Um die Einstichstelle oberflächlich zu betäuben, eignen sich „Emla-Pflaster“. Sollte die Compliance seitens des Kindes gering sein, kann vorab Dormicum z. B. in einen Saft gemischt, verabreicht werden, um eine Benommenheit zu erzielen. Alternativ bietet sich die Einleitung unter Maskennarkose an, wie zuvor beschrieben.

Damit die Luft sicher in die Lungen des Patienten gelangt, wird ein Beatmungsschlauch (Tubus) vom Anästhesisten gelegt. In der Kinderzahnheilkunde empfiehlt es sich, dass der Tubus durch die Nase gelegt wird, damit die Mundhöhle frei bleibt für die zahnärztliche Behandlung.

Je älter und schwerer das Kind ist, desto weniger Komplikationen sind zu erwarten. Oft beginnen die Anästhesisten erst ab 15 kg Körpergewicht und dem 30. Lebensmonat.

Narkosetage stellen für alle Beteiligten eine logistische Herausforderung dar. Trotz aller Sorgfalt treten immer wieder unerwünschte Komplikationen, Zwischenfälle oder gar Todesfälle bei Kindernarkosen in zahnärztlichen Praxen auf. Durch die grosse Medienaufmerksamkeit bei derartigen Zwischenfällen sind Eltern bezüglich des Themas Vollnarkose häufig sensibilisiert.

In jüngster Vergangenheit gab die juristische Abteilung der Zahnärztekammer Nordrhein folgende Ratschläge für den Praxisinhaber, der mit einem mobilen Anästhesieteam zusammenarbeiten möchte:

  • Kompetenzbereiche und Verantwortlichkeiten vor der Zusammenarbeit mit dem Anästhesisten genau definieren.
  • Die Verantwortungsbereiche auch für die Anästhesiehelfer und das zahnmedizinische Personal genau festlegen ( Betreuung des Patienten während der Aufwachphase etc.)
  • Verschriftlichen der Verantwortlichkeiten und sowohl vom Anästhesisten als auch vom Praxisbetreiber unterschreiben lassen.

Auch wenn der Zahnarzt sich nur um seinen Part der Behandlung kümmert und der Anästhesist die Narkose durchführt, kann im Zweifelsfall bei einem Zwischenfall der Praxisinhaber mit zur Verantwortung gezogen werden.

Bei guter Organisation und einem kompetenten, interdisziplinären Team, ist die Narkosebehandlung allerdings eine hervorragende Alternative zur konventionellen Behandlung am Stuhl, vor allem bei Kleinkindern mit geringer Compliance, geistig oder körperlich behinderten Kindern oder bei umfangreichen Behandlungsmaßnahmen, die ein Kind andernfalls traumatisieren könnten.

Foto: © Photographee.eu – Fotolia.com
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