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Abrechnung 16.06.2016

Privatvereinbarungen in der 
Kinderprophylaxe bei GKV-Patienten

Privatvereinbarungen in der 
Kinderprophylaxe bei GKV-Patienten

Im Rahmen der individualprophylaktischen Versorgung besteht die Besonderheit, dass Leistungsansprüche für die Prophylaxe nicht sämtlichen GKV-Versicherten, sondern gemäß § 22 Abs. 1 SGB V nur denjenigen zur Verfügung stehen, die das 6., aber noch 
nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben.

Prophylaxeanspruch in der GKV: Ein Anspruch besteht innerhalb dieser 
Altersgruppen zudem nur hinsichtlich einer zahnärztlichen Untersuchung einmal in jedem Kalenderhalbjahr. Dieser Leistungsanspruch wird gemäß § 26 Abs. 1 Satz 5 SGB V um einen Anspruch auf Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen, insbesondere um eine Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung oder Bestimmung des Kariesrisikos, die Ernährungs- und Mundhygieneberatung sowie die Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung für versicherte Kinder und Jugendliche bis zur 
Vollendung des 18. Lebensjahres ergänzt (Gebührenposition FU BEMA-Z).

Die im BEMA im Rahmen der Individualprophylaxe vorgesehenen Leistungen (Gebührenpositionen IP 1 bis IP 5 BEMA-Z) können daher nur bei Versicherten innerhalb der 
genannten Altersgruppen und auch dann 
nur in den in den Abrechnungsbestimmungen näher umschriebenen Frequenzen erbracht werden. Die darin im Einzelnen vorgesehenen Leistungen und dabei insbesondere die Erstellung eines Mundhygienestatus, die lokale Fluoridierung von Zähnen oder die Versiegelung von kariesfreien Fissuren und Grübchen der bleibenden Molaren können jedoch auch außerhalb der sozialversicherungsrechtlichen Altersgrenzen zahnmedizinisch indiziert sein. In derartigen Fallgestaltungen können solche Leistungen daher mit dem Patienten als Privatleistung vereinbart und erbracht werden.

Privatvereinbarung bei der Prophylaxe

Innerhalb der sozialversicherungsrechtlichen Altersgrenzen können ggf. neben den Leistungen nach IP 1 bis IP 5 BEMA-Z weitere Leistungen zahnmedizinisch indiziert sein und daher ebenfalls parallel zu den vertragszahnarztrechtlichen Leistungen privat vereinbart und abgerechnet werden. Hierzu 
zählt z.B. eine ergänzend vorgenommene professionelle Zahnreinigung (GOZ-Nr. 1040) oder die Entfernung harter und 
weicher Beläge (GOZ-Nrn. 4050, 4055) gemäß Gebührenposition 107 BEMA-Z in einer höheren Frequenz als die im BEMA 
vorgesehene Beschränkung auf eine einmalige Leistungserbringung pro Kalenderhalbjahr. Ferner kann z.B. auch ein individueller Medikamententräger zur Kariesprophylaxe (GOZ-Nr. 1030) neben den Gebührenpositionen IP 1 bis 5 BEMA-Z vereinbart werden.

Wie in allen Leistungsbereichen darf allerdings die vertragszahnärztliche Versorgung in derartigen Fallgestaltungen nicht von 
der Vereinbarung eventueller zusätzlicher 
privatzahnärztlicher Leistungen abhängig 
gemacht werden.

Behandlungsvertrag mit Kindern und minderjährigen GKV-Versicherten

Kinder, die das 7. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können aufgrund ihrer 
Geschäftsunfähigkeit (§ 104 Nr. 1 BGB) und 
der daraus resultierenden Nichtigkeit ihrer 
Willenserklärung keine Behandlungsverträge selbst abschließen. Diese müssen unmittelbar mit den gesetzlichen Vertretern, in der Regel mit den Eltern, abgeschlossen werden. Ab dem 7. bis zur Vollendung des 
18. Lebensjahres sind Minderjährige beschränkt geschäftsfähig (§ 106 BGB). Demzufolge können minderjährige Privatpatienten zwar wirksam in die Behandlungsmaßnahme einwilligen, der geschlossene Behandlungsvertrag ist jedoch nur bei vorher gegebener Einwilligung (§ 107 BGB) oder nachträglich erteilter Genehmigung (§ 108 BGB) der gesetzlichen Vertreter wirksam.

Familienversicherte minderjährige GKV-Patienten haben dem gegenüber nach Abschluss des 14. Lebensjahres einen eigenen Leistungsanspruch nach § 10 SGB V, den 
der Minderjährige gemäß § 36 Abs. 1 SGB I (Sozialmündigkeit) selbstständig geltend machen kann. Insoweit benötigt der sozialversicherte Minderjährige für die Inanspruchnahme von vertragszahnärztlichen Leistungen nicht mehr die Einwilligung der Eltern. Allerdings liegt bei der zahnärztlichen Behandlung Minderjähriger die Kompetenz 
zum Abschluss eines Behandlungsvertrags mit vermögensrechtlicher Relevanz, wie beispielsweise zusätzliche privatzahnärztliche Leistungen, allein bei den Sorgeberechtigten. Dabei hängt das Zustandekommen des Behandlungsvertrages nicht vom Be-
stehen des elterlichen Sorgerechts des in 
der Praxis erschienen Elternteils ab. Vielmehr ist derjenige zahlungspflichtig, der 
den Behandlungsvertrag unterzeichnet hat.

Foto: © wavebreakmedia – Shutterstock.com
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